未特指的肾小管-间质疾病Unspecified Renal tubulo-interstitial diseases

更新时间：2025-06-18 16:44:01

未特指的肾小管-间质疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准：

• 肾组织病理学检查：
• 肾活检显示肾小管上皮细胞变性/萎缩、间质炎症细胞浸润（淋巴细胞/单核细胞为主）或间质纤维化（慢性期特征）。
• 免疫荧光排除免疫复合物沉积（如IgG、C3阴性），需与肾小球疾病鉴别。

2. 必须条件：

• 持续性肾功能异常：
• 血清肌酐升高或eGFR<60ml/min/1.73m²持续超过3个月。
• 肾小管功能损伤证据（满足至少两项）：
• 尿β2-微球蛋白>300μg/L或α1-微球蛋白>12mg/L（小分子蛋白尿）。
• 尿渗透压<400mOsm/kg·H₂O（晨尿）或尿钠排泄分数（FENa）>1%。
• 代谢性酸中毒（血pH<7.35且HCO3⁻<22mmol/L）伴尿pH>5.5（远端RTA）。

3. 支持条件：

• 临床表现：
• 夜尿量>750ml或夜尿次数≥2次（尿浓缩功能障碍）。
• 无法解释的低钾血症（<3.5mmol/L）或高钾血症（>5.5mmol/L）。
• 影像学特征：
• 肾脏超声显示皮质回声增强或慢性萎缩（长径<9cm）。
• 暴露史：
• 长期使用NSAIDs、PPI或重金属接触史（需结合毒物筛查）。

4. 阈值标准：

• 符合金标准即可确诊。
• 若无病理证据，需同时满足必须条件+任意两项支持条件。

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二、辅助检查

1. 检查项目树：

├─ 核心检查
│ ├─ 肾功能评估：血肌酐、eGFR、尿素氮
│ ├─ 尿液分析：尿蛋白定量、尿β2-微球蛋白、NAG酶
│ └─ 电解质与血气：血钾、血钠、HCO3⁻、动脉血pH
├─ 影像学检查
│ ├─ 肾脏超声（首选）
│ └─ 镓-67显像（急性炎症期）
└─ 病因筛查
├─ 毒物检测：尿重金属（铅、镉）
├─ 免疫学：ANA、抗SSA/SSB（排除干燥综合征）
└─ 遗传检测：CLC-5基因（Dent病）、SLC12A1基因（Bartter综合征）

2. 判断逻辑：

• 尿液β2-微球蛋白升高：提示近端肾小管重吸收功能障碍，需排除多发性骨髓瘤。
• 低钾血症伴碱性尿：远端肾小管酸中毒（dRTA）特征，需检测尿铵（<40mmol/d支持诊断）。
• 肾脏超声回声增强：慢性间质纤维化表现，需结合病程判断急性/慢性。
• 镓-67显像阳性：提示急性间质性肾炎，阴性结果不能完全排除慢性病变。

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三、实验室参考值及异常意义

检查项目	正常参考值	异常意义与处理建议
尿β2-微球蛋白	<300μg/L	>300μg/L提示近端小管损伤，需排查药物毒性或遗传性小管病（如Dent病）
尿NAG酶	<16.5U/g Cr	升高反映小管上皮细胞损伤，常见于重金属中毒或急性间质性肾炎
血钾	3.5-5.5mmol/L	<3.5mmol/L：远端小管H⁺-K⁺交换障碍；>5.5mmol/L：醛固酮抵抗，需紧急处理高钾风险
动脉血pH	7.35-7.45	<7.35伴尿pH>5.5提示远端RTA，需补充枸橼酸钾；若尿pH<5.5则考虑近端RTA
尿渗透压	晨尿>800mOsm/kg·H₂O	<400mOsm/kg·H₂O提示尿浓缩功能减退，需禁水试验鉴别中枢性/肾性尿崩症
尿钠排泄分数	<1%	>1%提示小管钠重吸收障碍，需结合容量状态判断（如利尿剂使用史）

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四、总结

• 诊断核心：以肾小管功能损伤为核心，需病理学或功能学证据支持，并排除肾小球疾病。
• 检查优先级：尿小管蛋白检测联合电解质分析为首选，影像学用于评估结构改变。
• 病因追溯：重点排查药物/毒物暴露及遗传因素，避免漏诊可逆性病因。

参考文献：

1. KDIGO 2023肾小管间质疾病临床实践指南
2. 《中华肾脏病杂志》肾小管间质疾病诊疗专家共识（2022）
3. UpToDate: "Etiology and diagnosis of tubulointerstitial nephritis"