未特指的产后出血Unspecified Postpartum haemorrhage

更新时间：2025-06-19 04:19:10

未特指的产后出血（JA43.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 出血量量化标准：
• 阴道分娩后24小时内出血量 ≥500 ml
• 剖宫产后24小时内出血量 ≥1000 ml
• 排除性诊断：
• 通过系统评估排除已知病因（胎盘残留、凝血缺陷、产道损伤等）

2. 必须条件（核心诊断要素）：

• 时间范围：发生于分娩后24小时内
• 出血特征：
• 持续性阴道流血，常规宫缩剂治疗无效
• 血液颜色鲜红或暗红，可伴血块
• 血流动力学不稳定：
• 收缩压下降 >20 mmHg 或心率增快 >20次/分（较基础值）
• 血红蛋白24小时内下降 ≥20 g/L

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

• 子宫收缩评估：
• 子宫底高度持续高于脐水平
• 子宫质地松软，按摩后仍收缩乏力
• 休克代偿期表现：
• 皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间 >3秒
• 尿量 <30 ml/h
• 实验室预警指标：
• 纤维蛋白原 <2.0 g/L
• 血小板计数 <100×10⁹/L

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二、辅助检查

检查项目树：

一级检查
├─ 床旁快速评估
│ ├─ 生命体征监测 (血压/心率/血氧)
│ ├─ 子宫轮廓触诊
│ └─ 阴道出血量计量 (称重法/容积法)
├─ 实验室初筛
│ ├─ 全血细胞计数 (CBC)
│ ├─ 凝血功能四项 (PT/APTT/FIB/D-Dimer)
│ └─ 动脉血气分析
└─ 影像学定位
├─ 急诊超声 (子宫腔/盆腔)
└─ 选择性血管造影 (难治性出血)
二级检查
└─ 病因排查
├─ 宫腔探查 (胎盘残留确认)
├─ 凝血全套 (疑凝血病时)
└─ 组织病理 (可疑植入性胎盘)

判断逻辑：

1. 床旁评估：

• 血压持续下降+子宫松软 → 提示子宫收缩乏力
• 出血量达标但子宫收缩良好 → 指向产道损伤

2. 实验室初筛：

• Hb骤降 + FIB<2g/L → 凝血功能障碍预警
• D-Dimer>5mg/L + 血小板减少 → DIC可能

3. 影像学定位：

• 超声显示宫腔积血/残留物 → 需紧急清宫
• 造影见子宫动脉渗漏 → 介入栓塞指征

4. 病因排查：

• 宫腔无残留 + 凝血正常 → 确诊未特指型
• 发现胎盘植入病理 → 重新编码至JA50.3

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三、实验室参考值的异常意义

检查项目	参考范围	异常意义
血红蛋白(Hb)	110-150 g/L	<70 g/L：需紧急输血；24h内下降>20g/L提示活动性出血
纤维蛋白原(FIB)	2.0-4.0 g/L	<1.5 g/L：DIC高风险；<1.0 g/L需补充冷沉淀
血小板计数	(100-300)×10⁹/L	<50×10⁹/L：自发性出血风险；需输注血小板
D-二聚体	<0.5 mg/L	>5 mg/L：纤溶亢进或DIC；需结合FIB动态监测
乳酸	0.5-2.2 mmol/L	>4 mmol/L：组织灌注不足；持续升高提示休克恶化

处理建议：

• 凝血功能异常：
• FIB<1.5g/L + PT延长 → 立即输注冷沉淀10U
• 血小板<50×10⁹/L → 输注单采血小板1治疗量
• 贫血纠正：
• Hb<70g/L → 输注红细胞悬液，目标Hb>80g/L
• 乳酸>4mmol/L：
• 启动液体复苏，维持尿量>30ml/h

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四、诊断流程图

产后出血量达标
↓
排除第三产程出血(JA43.0)
↓
排除凝血缺陷(JA43.3)
↓
排除产道损伤(产科裂伤编码)
↓
实验室/影像学无特异性病因
↓
确诊未特指产后出血(JA43.Z)

参考文献：

1. WHO《产后出血预防与处理指南》（2022）
2. ACOG Practice Bulletin No.183: Postpartum Hemorrhage (2017)
3. FIGO产后出血管理共识（2023）
4. 《中华妇产科杂志》产后出血诊治专家共识（2021）