关键要点：
- 有乳腺癌病史且出现更年期相关症状的女性长期以来因复发风险被建议避免使用激素疗法。
- 与患者讨论风险与收益至关重要。
几乎每位乳腺癌患者都至少有一种更年期症状。
然而，许多患者感到她们的生活质量需求常常得不到满足，原因是关于更年期激素疗法(MHT)的安全性担忧。
"我曾有一位患者的全科医生告诉她，他不愿意为了给她开MHT而冒失去40年职业生涯的风险，"伦敦波特兰医院的更年期专家Sarah Glynne博士(MBBS, MRCP, MRCGP, MSc)告诉Healio。"我还有一位患者的肿瘤科医生在她询问MHT时直接说'不能用那该死的东西'。没有讨论，没有关于风险与收益的对话，什么都没有，只是简单说'不'。"
内分泌疗法或雌激素阻断疗法已成为乳腺癌治疗的重要组成部分已有数十年。它降低了复发风险、新发乳腺恶性肿瘤风险和死亡风险。
它也可能导致提前进入更年期，从而引发潮热、脑雾、抑郁、焦虑、性功能障碍以及各种其他不良反应。它也可能加重与自然更年期相关的症状。
近25年来，无数乳腺癌患者在应对更年期相关症状时感到孤立无援。
2002年7月，妇女健康倡议(WHI)研究得出结论，MHT会增加心脏病、中风和乳腺癌风险，许多临床医生拒绝向患者提供这种疗法。
"我们伤害了女性，"Ms. Medicine创始人兼CEO Lisa Larkin博士(MD, FACP, MSCP, IF)告诉Healio。"我们因为关于风险的错误信息和夸大宣传而拒绝向应该接受激素治疗的女性提供激素。"
近年来，旧研究被重新评估，新研究发表，公众认知也发生了转变。
这些发展最终促使FDA在2026年2月从六种激素疗法(HT)产品中移除了关于乳腺癌、心血管风险和痴呆的黑框警告，尽管标签上仍将乳腺癌列为禁忌症。
"这一决定反映了我们致力于遵循科学指引并在证据需要时修正方向的承诺，"美国卫生与公众服务部部长Robert F. Kennedy, Jr在机构发布的新闻稿中表示。"通过移除这些黑框警告，我们确保女性能够获得关于激素疗法的准确信息——不受夸大或恐惧影响。一个值得公众信任的医疗系统应该讲真话，在科学发展时更新指导方针，并尊重女性对自己健康做出知情选择的能力。"
然而，开具HT处方仍然是一个复杂问题，尤其是对于乳腺癌患者，因为她们的风险-收益特征非常不同。
"Larkin说："激素疗法现在被宣传为一种长寿药物，似乎每个人都应该使用。"我们需要独立评估每位乳腺癌幸存者的情况。"
"最常见的主诉"
耶鲁癌症中心Smilow癌症医院乳腺癌中心主任兼耶鲁癌症中心乳腺医学肿瘤学主任Maryam Lustberg博士(MD, MPH)在12月的圣安东尼奥乳腺癌研讨会(San Antonio Breast Cancer Symposium)上的一次教育会议上表示，内分泌疗法、卵巢抑制、化疗和手术都可能导致乳腺癌患者提前进入更年期。
症状可能包括脑雾、头发稀疏、潮热、骨质流失、体重增加、性功能障碍、眼睛和口腔干燥、抑郁和焦虑。
2017年的一项汇总分析发现，与没有乳腺癌的女性相比，有乳腺癌病史的女性症状患病率显著更高，包括潮热(82%对39%)、夜间盗汗(69%对38%)、睡眠障碍(82%对71%)、疲劳(91%对85%)、注意力不集中(75%对57%)、哭泣(37%对22%)、易怒(67%对59%)和肌肉骨骼疼痛(84%对76%)。
该分析还发现，乳腺癌患者中度至重度症状的发生率更高。
"Larkin说："她们遭受着极大的痛苦。"
在Lustberg的演讲中，她指出99.7%的乳腺癌患者至少有一种更年期症状。然而，73%的患者与临床医生关于更年期护理的讨论时间少于10分钟，27%的患者报告至少有五项未满足的需求。
高达25%的乳腺癌患者因更年期症状而停止内分泌治疗。
"Lustberg告诉Healio："更年期和更年期症状是我治疗的乳腺癌患者向我提出的最常见的主诉。"
"如同目睹世界变化"
过去70年来，HT的使用经历了戏剧性的波动。
HT在1950年代首次引入，远早于随机临床试验数据的出现。1966年，《永葆女性魅力》一书将更年期描述为雌激素缺乏的疾病，并将雌激素宣传为维持健康和青春的关键。到1970年，美国估计有30%至35%的绝经后女性使用雌激素疗法。
1970年代中期，证据表明未联合孕激素的雌激素疗法增加了子宫内膜癌风险，导致对有子宫的女性添加孕激素，HT使用大幅下降。
到1990年，使用率已降至约10%。
1990年代，随着包括护士健康研究在内的多项观察性研究表明使用雌激素的绝经后女性冠心病风险降低40%至50%，对HT的兴趣再次上升。这些数据促进了使用率的增加，在1990年代末达到顶峰——约35%至42%的绝经后女性使用HT。
随后，随机试验数据出现了。
1998年发表的心脏和雌激素/孕激素替代研究(HERS)表明，使用联合HT治疗已有心脏病的女性早期冠状动脉事件增加。
然后，WHI报告了初步结果，从根本上重塑了对HT风险和收益的理解。
Larkin仍能记得WHI研究发表时她在哪里。
"Larkin说："我当时在俄亥俄州辛辛那提市刚刚开业的全新办公室里，感觉就像亲眼目睹世界在我眼前瞬间改变。"
媒体报道称，接受HT的女性乳腺癌风险增加26%，心脏病发作风险增加29%，中风风险增加41%。
HT使用一夜之间骤降，该初步报告发布后不久，FDA要求所有HT制剂都带有黑框警告的"雌激素类标签"。
"Larkin说："我记得《新闻周刊》上有一篇社论称我是'轻率的医生'，因为我给患者开激素疗法处方。"
随着时间推移，临床医生对WHI数据有了更好的理解。
研究人群平均年龄为63岁，大多数有心血管疾病风险因素，包括糖尿病、高胆固醇和肥胖，只有12%的人有血管舒缩症状。
更重要的是，风险是以相对风险而非绝对风险呈现的。许多临床医生和大多数个人将数据显示为乳腺癌风险增加26%，即服用HT的女性有四分之一的机会患上这种恶性肿瘤。实际上，乳腺癌风险增加26%意味着每年每10,000名接受MHT治疗的女性中仅增加8例。
此外，WHI的两个分支——共轭马雌激素(CEE)加醋酸甲羟孕酮(MPA)和单独CEE——发现50至59岁女性在糖尿病、骨骼健康以及所有癌症发病率和死亡率方面有绝对获益。只有接受CEE加MPA的女性乳腺癌风险略有增加。
尽管如此，HT使用仍未恢复。如今，仅约5%的更年期女性使用HT。
"Larkin说："我们没有正确呈现WHI数据。在我的社区中，我可以告诉你，WHI数据发布后，每一位内科医生都停止了开具激素处方。"
这种方法也渗透到了教育系统中。
"Glynne说："我记得接受的唯一关于更年期的教育就是被告知不要开具MHT，因为它会增加乳腺癌风险。如果你确实要开具，那应该是最低剂量、最短时间。这就是我关于更年期所学的全部内容。"
现在，随着FDA移除黑框警告，情况变得更加复杂。标签变更导致宣传强调益处和安全性，而最小化任何风险。新标签继续将乳腺癌列为禁忌症，而在高风险女性中使用的数据有限。
临床医生需要弄清楚数据、新标签、谁应该接受HT以及应该使用什么类型。
Mayo Clinic Arizona医学教授兼女性健康内科医学部主席Jewel M. Kling博士(MD, MPH, MSCP, MACP)告诉Healio："答案是'微妙的'。"
"如果你试图了解所有这些数据，可能会感到不知所措，"她说。
仔细审视雌激素
并非所有雌激素都相同。
Larkin说，WHI研究报告的是CEE，这是一种从怀孕母马中提取的多种雌激素的混合物。
不过，CEE现在已不常用。
"Larkin说："雌二醇是99%的临床医生目前在实践中作为更年期激素疗法使用的一种生物同质雌激素。"
Larkin在SABCS上的一次演讲中讨论了一项针对10万多名女性的2019年荟萃分析和一项针对1.4万多名女性的2024年荟萃分析。
2019年的荟萃分析发现，雌二醇或CEE与乳腺癌风险增加相关，而添加合成孕激素进一步提高了风险。
相比之下，2024年的荟萃分析显示在整个人群中，单独使用雌激素(CEE和雌二醇研究合并)有风险降低(总体风险降低=0.77；95% CI，0.65-0.91)。
值得注意的是，接受单独雌二醇治疗的少数患者似乎获得了更大的益处，尽管在统计学上不显著。
Larkin表示，合成孕激素与乳腺癌风险明确相关。
"Larkin说："如今关于HT和乳腺癌风险的信息继续只关注孕激素。WHI中使用了合成孕激素，这增加了乳腺癌风险。在WHI中，单独CEE组中乳腺癌风险降低。重要的是要明确CEE与雌二醇不同。遗憾的是，我们没有任何随机临床试验数据告诉我们单独雌二醇是否以与CEE相同的方式影响风险，或者单独雌二醇加生物同质孕酮在乳腺安全性方面是否没有风险。"
WHI数据导致在所有MHT上添加了带有黑框警告的雌激素类标签，包括局部低剂量阴道雌激素，而WHI并未研究后者。
"Larkin说："当你使用局部低剂量阴道疗法时，你的血液中不会达到系统性水平。药物的作用是局部的。这就像在虫咬处涂抹氢化可的松乳膏。这实际上不会产生系统性影响。这与因哮喘加重入院并接受静脉类固醇治疗(具有巨大系统性影响)非常不同。剂量很重要。"
"25年来，我们让女性对甚至使用少量阴道雌激素来预防尿路感染感到恐惧。"
"每个人都是不同的"
FDA宣布移除黑框警告后，美国临床肿瘤学会(ASCO)发布声明称，系统性疗法"对先前患有乳腺癌(特别是激素受体阳性疾病)或其他雌激素反应性癌症(例如某些妇科癌症)的人仍然禁忌，因为这会增加癌症复发风险。"
声明继续指出："对于生殖泌尿系统症状对非激素治疗(如阴道润滑剂和保湿剂)无反应的乳腺癌幸存者，低剂量阴道雌激素仍然是一个不错的选择，在与肿瘤科专业人士讨论相对风险和收益后。"
然而，正如雌激素和HT治疗各不相同，每位患者的风险也各不相同。
Glynne及其同事在《更年期》杂志上的一项研究中总结了与乳腺癌女性使用阴道和系统性MHT相关的当前证据，包括：
- 局部和系统性疗法可改善所有类型乳腺癌女性的更年期症状。
- 对于导管原位癌(DCIS)患者，如果病变已完全切除，MHT不会增加复发风险。然而，约1%有DCIS病史的女性每年会发展为第二种乳腺癌。如果女性使用联合MHT，风险可能会略高；如果使用单独雌激素MHT，风险可能会略低。
- 对于雌激素受体阴性(ER-negative)乳腺癌患者，MHT不太可能增加复发风险。然而，少数ER阴性乳腺癌患者之后会发展为第二种乳腺癌。如果女性使用联合MHT，风险可能会略高；如果使用单独雌激素MHT，风险可能会略低。如果第二种癌症是ER阳性的，那么使用MHT的女性中它可能会更快生长。
- 对于雌激素受体阳性(ER-positive)乳腺癌患者，MHT可能会增加复发风险。然而，风险程度因患者而异，取决于乳腺癌类型、接受的治疗以及自诊断以来的时间。
"Glynne说："MHT目前对所有类型的乳腺癌都是禁忌的。我们的研究以及其他研究的数据表明，女性在更年期症状方面确实很艰难。"
"有帮助，但非激素治疗并不总是有效。因此，一些女性——尤其是那些有严重更年期症状且有DCIS病史、ER阴性乳腺癌或低风险ER阳性乳腺癌的女性——可能会选择接受小幅增加的风险以换取更好的生活质量。遗憾的是，许多女性目前没有被提供这种选择，许多人觉得自己没有参与治疗决策。许多人报告说，当她们试图向医生询问MHT时，感觉被'拒绝'和'敷衍'。不应该一概而论地说'不'。每个人都是不同的。每个人的风险水平都不同。"
让患者选择
确定有乳腺癌病史的患者是否可能从MHT中受益的第一步也是最重要的一步：开始讨论。
"Glynne说："这不是医生的决定。我最近有一位患者问，'谁负责这个决定？'我说，'是你！'实际上不是我。也不是你的肿瘤科医生。我们在这里是给你提供信息。你可以决定如何利用这些信息。"
临床医生应让患者了解潜在风险。他们还应教育患者了解潜在益处。
"Glynne说："如果你将复发风险小幅增加，例如在未来10年内乳腺癌死亡风险增加3%，一些女性会说，'我愿意接受3%的风险增加。我愿意，因为我无法工作、无法睡眠、无法正常生活。我想找回我的生活。'对于其他女性来说，3%的风险增加是不可接受的，可以通过其他方式支持她们。"
更年期症状可能与乳腺癌本身一样重要，甚至更重要。
Larkin的一位患者有一个早期、0.8厘米的ER阳性肿瘤。她可以接受乳房肿瘤切除术、放疗或芳香化酶抑制剂治疗。相反，她选择了双侧乳房切除术。
"Larkin说："她想继续使用更年期激素疗法。她为自己选择了更激进的手术，这样她就不必以同样的方式担心复发风险。她想使用更年期激素疗法。"
评估每位患者的症状大有帮助。
"Kling说："如果一位女性来找我，告诉我她有阴道干燥、性交疼痛和尿急，但她睡眠良好，没有潮热和夜间盗汗，那么我可能只关注用局部治疗(如低剂量阴道雌激素或阴道DHEA)治疗这些阴道症状，而不需要讨论系统性激素疗法。但如果一位女性来找我，有潮热和夜间盗汗，那么对话可能会有所不同。"
Glynne承认，在理想世界中，如果女性没有更年期症状困扰，或者有效的非激素治疗可用，她不会建议乳腺癌后使用MHT。
"Glynne说："生活质量真的很重要。骨骼健康和心血管健康真的很重要。我们的性健康真的很重要。我再怎么强调这一点都不为过。"
"在围绝经期和更年期，每个人都想到潮热和夜间盗汗。它们可能有问题，但对大多数女性来说，其他更年期症状远比这更使人衰弱——睡眠问题、疲劳、脑雾、焦虑和抑郁——而抗抑郁药可能不够，甚至会使某些症状恶化。因此，让女性获得关于所有可用治疗选择的准确信息，并支持她们根据病史做出知情的治疗决定真的很重要。"
性健康是"健康"
性健康是那些被忽视的症状之一。
Norton癌症研究所专门研究乳腺癌的医学肿瘤学家Laila S. Agrawal博士及其同事进行的一项调查显示，超过70%的乳腺癌幸存者没有从医疗团队获得关于其性健康的信息。
"Agrawal告诉Healio："我有很多患者觉得她们生活的这一方面已经消失。"
但FDA之前的黑框警告让许多女性"害怕"使用阴道雌激素，Lustberg解释道。
这些症状有非激素选择，外阴阴道萎缩、泌尿系统症状和阴道干燥也有非激素选择，但这些替代方案并不总是有效。
从历史上看，许多临床医生优先考虑癌症风险而非生活质量，没有提供局部阴道治疗。
"Kling说："生活质量是健康的一部分。性健康是健康的一部分。这些不是分开的事情。当某人被诊断出癌症时，我们治疗癌症并改善结果的绝对目标是明确的。我们还必须认识到，她们还有所有这些需要解决的其他健康方面。"
临床医生可以通过正常化来帮助患者解决这些问题。
"Agrawal说："我们提出这个问题的一个常见方法是普遍性陈述，即当人们经历过乳腺癌治疗时，性健康发生变化是很常见的。你注意到什么了吗？你有什么担忧吗？"
"根据我的经验，有时重要的是接着说，即使你现在没有任何问题，如果将来出现什么问题，你可以来找我们讨论。这确实确立了这是一个已知的常见医疗问题，并且有解决方案。你可以来找我们。谈论它并提出这个问题是最重要的。"
"倾听你的患者"
Healio采访的每位专家都强调了前瞻性试验的重要性，以减少数据空白，使临床医生能够更准确地与患者讨论风险。
Glynne及其同事目前正在开发MENO-ABC试验以解决该问题。
MENO-ABC的第一部分是一项可行性研究，以查看是否有愿意参加MHT与安慰剂随机临床试验的女性。
"Glynne说："这很重要，因为我在我更年期诊所看到的大多数患者对MHT都有非常明确的看法，要么绝对想使用，要么绝对不想使用。将不想使用MHT的人随机分配到可能使用MHT是不道德的，反之亦然。但是，如果有足够多不确定是否想使用MHT的女性，并且她们愿意被随机分配，那么我们可以进行临床试验。"
研究人员将跟踪患者的乳腺癌结果、生活质量和更年期相关健康。
Glynne不确定他们是否能找到足够多的参与者，但无论如何，研究的第二部分已经取得进展。
Glynne及其同事还计划进行一项前瞻性观察性研究，跟踪一组选择使用MHT的乳腺癌患者5年或10年，并将复发率和生活质量等结果与未使用MHT的患者进行比较。
"Glynne说："我们还没有开始招募，因为我们仍处于非常早期的阶段，但我们创建了一个网站，已经有1,200多名女性注册并表示有兴趣参与。我几乎每天都收到电子邮件，说'我如何参与这个试验？我真的很想参加。'这闻所未闻。这种情况从未发生过。我收到过世界各地的医生联系我说，'这听起来真的很棒。我们需要这个。我如何帮忙？我如何告诉我的患者？他们如何注册？'"
其他领域也需要更多研究，例如在乳腺癌幸存者中研究睾酮。
"Agrawal说："睾酮在体内有许多不同的功能。它可以作为低剂量阴道制剂或系统性激素使用，目前推荐用于低性欲的性欲低下障碍患者。一个自然的问题是，我们如何将此用于因癌症治疗而导致性欲低下的乳腺癌患者？不幸的是，目前的可用数据仅限于我们能为患者推荐什么。"
"睾酮可以转化为其他激素，包括雌激素，但芳香化酶抑制剂可以阻断大部分转化。这是否可能是一种不会导致更高雌激素暴露的治疗方法？"
在进行这些和其他研究之前，Glynne鼓励所有临床医生在治疗乳腺癌女性时保持"开放心态"。可以取得进展。
"Glynne说："你需要倾听你的患者。"
用Glynne最近一位患者的话来说："我理解研究有限。然而，一概而论的'不'根本不够好，而且极其削弱患者权能。"
【全文结束】