Corewell Health是一家非营利性医疗系统，为密歇根州各地社区提供服务。该系统拥有60,000多名团队成员，包括11,500名医生和高级执业提供者以及16,000名护士，在21家医院、300个门诊地点和多个急症后护理设施提供医疗服务。
面临的挑战
在实施远程患者监测技术之前，Corewell的初级护理团队一直在应对日益复杂的慢性病负担。其慢性病管理模式受限于传统初级护理的片段化特性。
"患有高血压、糖尿病和心力衰竭的患者每年通常只就诊几次，留下很长的监测空白期，期间他们的病情可能恶化而未被发现，"Corewell Health初级医疗部门副总裁、部门主管埃丽卡·史蒂文斯博士回忆道。
"结果，患者经常带着显著恶化的临床状况来到就诊，仅仅是因为我们缺乏对就诊间隔期间发生情况的实时洞察。"
"另一个挑战是患者报告数据的变异性与不准确性，"她补充道，"我们的许多患者要么没有持续追踪自己的生命体征，要么依赖于我们无法验证读数的设备。"
这使得区分真正的临床恶化与测量误差变得困难。治疗决策往往是反应性的，基于不完整的信息。医护人员感到自己总是在试图纠正本可以通过更早了解患者趋势而预防的问题。
"在操作层面，这给患者和医护人员都造成了压力，"她指出，"患有慢性病的患者经常需要随访电话、人工提醒或紧急门诊就诊，这消耗了已经有限的资源。同时，护理团队缺乏有效机制来识别哪些患者需要及时干预，哪些是稳定的。"
"由于无法监测长期趋势，我们的临床医生无法可靠地优先安排外联服务或及早升级护理，"她补充道，"累积效应是一系列延迟干预、可避免的病情恶化，以及我们的传统护理模式不再能满足日益增长的慢性病人群需求的感觉。"
解决方案提案
远程患者监测供应商Cadence提出了一种互联护理模式，从根本上将Corewell的方法从片段化、基于预约的护理转变为慢性病的持续实时管理。
该技术提供了一种结构化方式来捕获每日生物特征数据，如血压读数、血糖结果和体重——全部使用FDA批准的设备连接到集中式临床平台，而不是依赖患者不一致的自我监测或等待下次门诊就诊。
"承诺是，这种持续的客观、可靠数据流将取代我们一直被迫做决策的不可靠、间歇性信息，"史蒂文斯解释道，"Cadence将自己定位为能够将我们的临床服务延伸到患者家中、填补病情恶化常发生的就诊间隔空白的供应商。"
"同样重要的是将技术与临床支持配对的提议，"她说，"该供应商通过执业护士和护理团队成员提供专门的临床支持，他们将监控警报、审查图表并在商定的协议内启动药物滴定。这确保患者能在任何时候获得及时的临床响应，减轻我们内部团队的负担。"
最后，该供应商提议将其平台和工作流程集成到Corewell的现有系统中，以便能够无缝记录和协调护理。通过将实时读数、药物变更和临床笔记直接呈现在电子健康记录中，该技术旨在减少碎片化并改善连续性。
"他们还旨在通过提供24/7患者支持并处理大部分常规监测来减轻操作压力，这些工作之前都落在过度工作的临床团队身上，"她说。
"最终，提案是创建一个闭环系统，其中患者数据、临床医生监督和及时干预共同工作，以预防病情恶化，改善结果，并为慢性病管理带来急需的稳定性。"
应对挑战
为了实施远程患者监测，Corewell将Cadence项目嵌入其初级护理工作流程中，并确定了患有高血压、糖尿病或心力衰竭的受益患者。医生或高级执业提供者会进行转诊。
"患者外联由供应商团队启动，"史蒂文斯解释道，"Corewell患者的患者参与率超过80%，表明患者正在寻找改善健康的方法。一旦注册，患者使用由Cadence提供的蜂窝连接设备，这些设备自动将每日生命体征从患者家中传输到供应商平台。"
"创建一个可靠的持续数据流，而不改变患者的日常例行公事或前往医生办公室——这使我们每天都能更清晰、更一致地了解他们的慢性病状况，"她继续说道。
该技术由供应商的临床团队和Corewell的医生及高级执业者共同使用。供应商的执业护士审查传入的警报，进行图表审查，并根据常规临床协议及时启动药物滴定。他们的团队还与患者保持直接沟通——回答问题、提供指导并在需要时升级关注。
"在我们这边，提供者在我们现有的工作流程内审查任何药物或护理计划变更，在适当时共同签署订单，并且仅在临床上需要升级时才会收到通知，"她指出。
"这种分工使我们的医生和高级执业提供者能够保持临床参与，但没有每日数据审查或24/7监控的负担。它确保患者获得高接触、响应性护理，同时减轻已经忙碌的提供者的操作压力。"
"该项目是无缝集成的，"她继续说道，"Cadence的平台将相关更新、警报和药物变更输入到我们现有的电子健康记录环境中，确保连续性并消除文档孤岛。"
实时生物特征监测、临床监督和电子健康记录集成的结合，创造了一个闭环模型，使我们能够更早干预、个性化护理计划并稳定慢性病进展，这是传统基于就诊的护理无法实现的，她补充道。
成果
Corewell迄今为止通过RPM项目取得的最重要成果之一是已入组人群中高血压控制的可测量改善。Corewell高血压队列（n=1,949）患者经历了显著的临床改善，平均血压降低并更好地符合指南推荐的目标。
在4个月内，血压目标<130/80的比例从26.70%提高到39.5%，改善了12.8%。血压目标<140/90的比例从57.6%提高到74.6%，4个月内改善了17%。史蒂文斯报告称，通过持续RPM，而不是等待数月的读数，工作人员能够在几天内识别令人担忧的趋势并在这些趋势成为紧急情况之前进行干预。
对于2型糖尿病患者，Cadence RPM提供了可靠的、实时的每日血糖模式可见性。Corewell糖尿病队列（n=65）患者在4个月内血糖水平<154的比例提高了6.24%，血糖水平<183的比例提高了12.55%。
"这些改善反映了早期干预的好处，无论是通过药物调整还是行为指导，这些都得益于持续的数据流，"她解释道，"患者经常表示，有人每天监测他们使他们感到更有责任感和支持，推动了更高的参与度和更有效的疾病控制。"
在心力衰竭人群（HFrEF队列，n=79）中，远程患者监测支持了更稳定的液体管理和减少急性升级需求。从每日体重和症状来看，团队能够检测到液体潴留的早期迹象并在患者需要紧急护理之前进行干预，到帮助患者实现指南导向药物治疗的全部四个支柱，关键临床指标与心力衰竭相关的改善了6.24%-12.55%，她报告称。
"这种快速响应能力对于预防可避免的医院就诊和维持更一致的临床稳定性至关重要，"史蒂文斯说。
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