摘要
脑血管事件定义为血液外渗至脑实质，是一种影响全球人口的严重问题，具有高死亡率，可能导致永久性后遗症。脑实质内出血（IPH）定义为实质内的血液外渗，是一种发病率和死亡率都很高的疾病，在年轻患者中不常见，男性患病率更高。其病因因年龄组而异；动脉高血压在成人中最常见，而在年轻患者中，动静脉畸形（AVM）更为常见。我们报告了一例23岁女性患者因新发高血压危象入院急诊科的病例，该危象导致了血管瘤破裂引起的脑实质内出血。这是年轻患者中该疾病的一种不常见表现。对于像本例这样的年轻患者，早期诊断和多学科协作对于建立适当的管理措施并预防不可逆或致命的并发症非常重要。
引言
脑血管事件是一种严重的健康问题，是普通人群中第二大致死原因（占9.7%）。其年发病率为每10万居民6至20例。在15至45岁的患者中较为罕见；估计该年龄段中有15%会发生这种情况。年轻患者的中风病因与老年患者不同，动脉瘤或动静脉畸形（AVM）破裂是年轻患者出血性中风最常见的表现。我们报告了一例23岁女性患者因新发高血压危象入院急诊科的病例，该危象导致了血管瘤破裂引起的脑实质内出血（IPH），这是年轻患者中的一种不常见表现。
临床病例
一名23岁女性患者乘救护车抵达急诊科。急救人员救治她是因为她出现高血压危象并伴有脑病，表现为头痛、听力丧失和恶心。她的血压为200/110 mmHg。给予3毫克舌下硝苯地平，似乎改善了她的血压。然而，随后她经历了持续15分钟的全身性强直-阵挛性癫痫发作，未出现括约肌失控。
她的病史包括来自双方家族的糖尿病遗传倾向，以及来自外祖父的高血压，无酗酒史，并且自19岁起一直使用口服避孕药（醋酸环丙孕酮和乙炔雌二醇）。
入急诊室时，她意识清醒、定向力正常，血压130/90 mmHg，脉搏111次/分，呼吸20次/分，皮肤颜色和水合状况良好，头部无异常，颈部僵硬，等大对光反射正常的瞳孔，心肺和腹部无异常临床表现，其余体格检查均在正常范围内。
实验室和影像学检查显示：白细胞计数14.3，中性粒细胞占87%，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）在正常范围内。增强计算机断层扫描（CT）血管造影报告显示，右侧颞叶因血管瘤导致脑实质内出血（IPH）（图1）。
图1 CT血管造影显示脑实质出血证据
未发现高血压危象的明显原因，因此诊断为新发高血压危象和IPH。她被收入重症监护室，使用利尿剂（速尿）稳定血压，并接受抗惊厥药物（苯妥英）、皮质类固醇和抗生素的药物治疗。通过药物管理，她的血压水平得到改善，且未再发生癫痫发作。四天后她从重症监护室出院，又住院两天。她出院时一般状况良好，无后遗症。一周后的随访中，患者已恢复日常活动。
讨论
脑血管事件占所有中风的10%至15%，在30岁以下患者中的表现不常见，对诊断和治疗管理构成挑战。在大多数关于年轻人群出血性中风的报告中，蛛网膜下腔出血是主要形式，通常与动静脉畸形（AVM）或动脉瘤相关。相比之下，脑实质内出血（IPH）在医学文献中较少见，尤其是在无创伤史或明显风险因素的年轻患者中。IPH在年轻患者中罕见，但由于其可能导致的功能性和社会性后遗症，临床上非常重要。男性占主导地位，在报告的系列中超过70%的病例为男性。
其临床表现因年龄、出血位置和严重程度而异。与年轻患者IPH相关的最常见症状包括局灶性神经功能改变、突发剧烈头痛、意识状态改变、恶心、呕吐，某些情况下还有癫痫发作。
关于病因，IPH的原因显示出年龄相关分布：脑血管畸形，如海绵状血管瘤或AVM，在30岁以下患者中更为普遍；而动脉高血压在年轻和老年成人亚组中更为常见。然而，在相当一部分病例中（在某些系列中高达32%），未发现明确病因。其他影响因素包括酗酒和高身体质量指数（BMI），这些因素在IPH年轻患者中比老年患者更为普遍。该患者的BMI为26.4 kg/m²，酒精摄入量似乎不显著，因此这些不太可能是她疾病的病因。另一方面，她服用的避孕药由于血栓风险而与缺血性中风风险增加相关；然而，在没有额外心血管风险因素的年轻女性中，这种风险较低。一项荟萃分析显示，口服避孕药的使用在统计学上并未显著增加脑内出血风险（比值比：0.92）。然而，在具有其他因素（如吸烟、高血压或偏头痛）的女性中，已观察到与蛛网膜下腔出血更明确的关联。在这种情况下，避孕药作为该患者IPH的促成因素的可能性不大。
脑AVM是年轻患者脑出血的主要原因之一。大约20%的这些畸形是在儿童期或青春期通过为其他疾病请求的影像学检查（尤其是磁共振成像（MRI））发现的。然而，在大多数情况下，它们的识别发生在脑出血之后，而非偶然发现。这些异常在约每1000次检查中检测到2例，仅0.2%对应于海绵状血管瘤等临床相关畸形。
另一方面，新发高血压在IPH年轻患者的发病机制中被更广泛地认为是一个相关实体，尽管它经常被漏诊。报告并不总是明确区分已建立的高血压和新检测到的高血压，但共识是未被识别的高血压在这一患者群体中很常见。相当比例的IPH年轻患者之前没有高血压诊断，这强调了即使在没有明显风险因素的看似健康的患者中，也需要建立更有效的心血管筛查策略。
AVM和动脉高血压在IPH发生中的关系一直是各种研究的主题。Lasica等人最近的一项研究显示，动脉高血压是AVM破裂的独立危险因素，即使在年轻人中也是如此，比值比为3.37。这表明血压的突然升高，即使是近期的，也可能引发AVM破裂，对脆弱的血管结构起到不稳定血流动力学因素的作用。
在年轻患者AVM出血的许多病例中，未发现明确的触发因素，也不存在已知的动脉高血压，这意味着AVM本身的结构（如深静脉引流模式、动脉瘤或高血流量的存在）可能足以导致出血事件。因此，AVM和新发高血压可以作为独立因素起作用，或者共同作用放大出血风险。
对于诊断，非对比头部CT是IPH急性期的一线检查，因为它在确认诊断、定位血肿、量化体积以及检测如脑室内出血或脑积水等并发症方面具有高敏感性。MRI也是一种敏感的诊断方法，但其初始使用受到可用性和成本的限制。在自发性出血的年轻患者中，特别是在非典型位置或无已知高血压的情况下，建议进行CT血管造影以排除AVM或动脉瘤等潜在结构性病变。
IPH的治疗基于临床稳定措施、颅内压控制、系统性和神经系统并发症管理，以及根据血肿位置和范围以及潜在病因，在选定病例中进行神经外科干预。如果发现AVM或动脉瘤，严格控制血压至关重要：建议将收缩压降至<140 mmHg，使用尼卡地平或氯维地平等静脉抗高血压药物，尽管功能益处的证据有限，且应监测肾功能。如果存在抗凝，应根据美国心脏协会/美国卒中协会的建议，用维生素K和凝血酶原快速逆转。
本病例的重要性在于记录了一名30岁以下患者的IPH发作，通过影像学检查确定了明显的新发高血压和未知AVM破裂。它还说明了这两种与不同患者群体中发生的脑出血相关的实体如何在这个患者中同时发生，协同作用，显著增加了脑实质出血的风险。
结论
IPH在年轻患者中罕见，其病因与老年患者不同。然而，高血压等病因也可能发生在年轻患者中。在本例中，AVM和新发高血压的组合可能是出血的触发因素。尽管这两种情况可以单独导致IPH，但它们的共存显著增加了血管破裂的风险，正如我们在本报告中所述。及时诊断和早期治疗是改善预后和避免严重并发症的关键。
资金来源
本研究的进行未获得任何形式的赞助。
利益冲突
作者声明不存在利益冲突。
【全文结束】
