心源性休克与危重症心脏病学的作用：证据、护理模式及未来方向Cardiogenic Shock and the Role of Critical Care Cardiology: Evidence, Models of Care, and Future Directions - ScienceDirect

心源性休克与危重症心脏病学的作用：证据、护理模式及未来方向

摘要

如今心脏重症监护病房（CICU）中的患者群体与几十年前传统冠心病监护病房中的患者显著不同，病情严重程度更高，非心脏性危重症的患病率也更高。心源性休克（CS）是一种在现代CICU中常见的异质性综合征，具有多种病因和临床表现；尽管在无创监测和血流动力学支持方面取得了进展，并且努力标准化早期识别和治疗方法，但预后仍然相对较差。危重症心脏病学（CCC）作为一门独立亚专科的建立旨在满足现代CICU患者的急性需求，将心血管医学专业知识与危重症医学专家的知识和技能相结合，以管理现代CICU中出现的各类疾病。凭借这种双重专长，危重症心脏病学医师具有独特的优势来协调CS患者的多学科护理——整合血流动力学数据、对休克驱动的多器官损伤和衰竭的认识、操作技能以及人际影响力，以促进CS团队内部的协作和及时决策。本综述旨在提供CCC的历史和发展，讨论重症监护病房的人员配备模式，并总结支持CS团队使用的证据。最后，我们提出，继续投资于CCC培训、研究和基础设施对于满足现代CICU患者的需求至关重要。

关键词

心脏重症监护病房；心源性休克；危重症心脏病学；休克团队

缩略语

AMI：急性心肌梗死；CCC：危重症心脏病学；CCM：危重症医学；CICU：心脏重症监护病房；CS：心源性休克；HF：心力衰竭；MCS：机械循环支持；RCT：随机对照试验

引言——心脏重症监护病房的转型

冠心病监护病房（CCU）向心脏重症监护病房（CICU）的转变反映了患者和疾病复杂性的变化。最初，CCU主要管理急性心肌梗死（AMI）患者并提供持续的心律失常监测（图1）。相比之下，现代CICU现在治疗更广泛、病况更危重的患者群体，其特点是年龄增长、合并症增多以及病情急性程度更高。非心脏诊断，包括脓毒症、呼吸衰竭和急性肾损伤，变得越来越常见。同时，对非心脏手术和疗法的需求不断增加，例如机械通气和肾脏替代治疗，所有这些都涉及复杂的病理生理学和熟练的管理。心源性休克（CS）约占CICU入院患者的五分之一，并且仍然是一个特别严峻的挑战，凸显了对专业专长、多学科管理和循证策略的需求。尽管在血流动力学监测和通过临时机械循环支持（tMCS）进行侵入性血流动力学支持方面取得了进展，但大多数随机对照试验（RCT）未能确定影响CS结局的治疗干预措施。

图1. 心脏重症监护病房（CICU）复杂性和人员配备模式的演变及关键事件。AHA，美国心脏协会；AMI，急性心肌梗死；CCCTN，危重症心脏病学试验网络；CCU，冠心病监护病房；CHF，充血性心力衰竭；CS，心源性休克；FDA，美国食品药品监督管理局；HF，心力衰竭；IMV，有创机械通气；JACC，《美国心脏病学会杂志》；LOS，住院时间；SCAI，心血管造影与介入学会；SoCCC，危重症心脏病学学会；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。经Quien等人许可改编。

在本综述中，我们的目标是强调危重症心脏病学医师在CICU和CS患者中日益增长的作用。我们将简要介绍CS分期/表型分型的变化模式，讨论危重症心脏病学医师的证据以及该领域如何准备好应对这些变化，以及CS管理的未来方向。重要的是，我们的综述主要针对1级CICU的证据和建议。我们完全认识到并非每个机构都需要危重症心脏病学医师，并且鉴于目前有限的劳动力，实施CCC人员配备也不可行。

当代的心源性休克

心源性休克是一种复杂、异质性、多因素综合征，导致心输出量不足，最终造成终末器官灌注不足。美国具有全国代表性的数据显示，2004年（每10万住院患者中有122例）至2018年（每10万住院患者中有408例）期间，归因于CS的住院人数增加了两倍多。尽管在这种高度动态和不可预测的综合征中努力改善复苏和血流动力学支持，但预后仍然很差，短期死亡率持续在30%至50%之间。近期改善预后的策略包括强调早期诊断的重要性，实施标准化路径以加快和简化患者护理（例如休克团队），改善风险分层，以及增强休克表型分型。

鉴于CS的异质性，休克学术研究联盟召集了一个多学科小组来区分和定义CS表型，包括急性心肌梗死CS（AMI-CS）和心力衰竭CS（HF-CS）、新发HF-CS与急性慢性HF-CS、心室受累（右、左、双心室）以及非心源性因素的参与（例如混合性休克）。同样，心血管造影与介入学会（SCAI）休克分期分类最初于2019年提出，2022年更新，为研究者和临床医生“说同一种语言”、更好地定义研究入组以及有效传达医疗和tMCS干预的时间敏感性和适当性奠定了基础。SCAI休克分期分类的进一步细化包括整合休克病因、表型和不可改变的风险修正因素，如年龄、全身炎症反应综合征的存在、急性肾损伤和其他非心脏合并症。危重症心脏病学医师在识别CS病因、早期休克管理期间的初始和重复分期以及“指挥”休克团队成员和管理方面发挥着核心作用（中央插图）。

中央插图. 心源性休克团队的“四分卫”：危重症心脏病学领导者的优势与挑战。CICU，心脏重症监护病房；ICU，重症监护病房。

需要注意的是，CS患者的护理需要一个多学科团队，所有这些团队成员对于这些复杂患者的护理都至关重要。随着CCC作为一门学科和专业的发展，在许多机构中，危重症心脏病学医师与心脏麻醉学的同行一起，成为急性心血管团队的骨干，跨越传统CICU和心脏外科ICU的界限。然而，CS患者在使用某些tMCS装置后在不同病房（如传统CICU或心脏外科ICU）之间转科的情况并不少见，这因中心而异。这通常使其他专科（如晚期心力衰竭/移植心脏病学）成为患者在不同ICU之间转科时的连接纽带。

危重症心脏病学医师

CS的演变和持续挑战是创建专门致力于照护心血管疾病（CVD）危重患者的心血管内科医师这一独特表型的巨大推动力，该领域在过去十年中取得了显著增长。2012年，美国心脏协会发布了一份科学声明，强调了CICU中专职重症监护医师护理的重要性，并描述了危重症心脏病学医师的作用。2025年发布的10年更新版强调了危重症心脏病学医师取得的进展、成功和未来挑战。在取得的若干成就中（图2），有两个国家级的CCC会议，危重症心脏病学试验网络注册中心已记录了超过20,000例CICU入院，并已扩展至国际范围，危重症心脏病学学会于2024年成立，成为所有照护急性CVD患者的临床医师的家园。此外，美国心脏病学会的危重症心脏病学分会于2022年成立，以支持越来越多有兴趣从事危重症与心血管医学交叉领域职业的心脏病学家，并协助在全国范围内开发培训项目。

图2. 危重症心脏病学（CCC）的成功与成就。

尽管在最佳培训路径和临床能力方面仍存在争议，但这两个领域都取得了很大进展。CICU所需的技能涵盖临床和操作技能，以管理各种疾病，包括呼吸衰竭、肾脏替代治疗、脓毒症和抗生素管理、营养、胸腔操作和管理、临终关怀等。鉴于这些要求，对CCC培训的验证和标准化日益受到关注。仍存在若干问题，包括不一致的专科培训申请流程、不同的认证培训路径（3年CVD专科培训后接12个月的危重症医学[CCM]经验、2年CCM专科培训后接3年CVD专科培训，或综合项目），以及由于培训环境差异导致学员缺乏标准化的临床接触。当前对希望在1级CICU工作的学员的指导是完成独立的CVD和CCM专科培训，以获得两个专科的双重委员会认证。

劳动力研究也为CCC作为亚专科的重要性提供了额外见解。一项调查针对397名具有危重症和心血管医学双重认证的合格医师，其中120人完成了调查，以评估培训路径和职业见解。受访者报告说，他们在当前实践中“经常”或“总是”运用其危重症培训。大多数人表示，他们认为需要额外的CCM培训才能在现代CICU环境中有效实践，并且由于缺乏具有足够CCM培训和经验的心脏病学家，护理提供存在治疗缺口。这些结果与之前的数据一致，即只有14.7%的医院至少有一名危重症心脏病学医师在岗，仅8.7%的医院让他们担任科室领导职务。进一步加剧此问题的是危重症心脏病学医师的供应有限，部分原因是该领域尚处于起步阶段，但也因为培训机会稀缺。

CICU的人员配备模式

存在多种人员配备模式，但两种一般的病房人员配备模式包括“开放式”和“封闭式”人员配备。开放式人员配备模式包括多位主治医师收治和管理患者，而封闭式人员配备模式则由一名专门的主治医师（理想情况下是重症监护医师）和团队照护病房内的所有患者。一些人发现“封闭式”一词具有负面含义，且不能很好地代表其他关键利益相关者（包括与患者初级医师的长期关系）的协作，更倾向于使用“高密度”人员配备这一术语。支持ICU中重症监护医师或高密度人员配备（包括死亡率降低）的证据已得到充分证明。然而，支持CCU和现在CICU人员配备模式的数据则出现得较慢。

在一项针对三级医疗CICU近670名患者的前瞻性单中心研究中，从开放式病房转变为封闭式病房与ICU住院时间缩短相关；接受调查的工作人员报告称，他们对沟通、协作和教育的认知有所改善，但未发现死亡率有显著差异。另一项涉及4000名患者的单中心研究发现，从开放式CICU人员配备模式转变为封闭式模式与住院死亡率降低相关（调整后比值比[OR]0.69；95% CI 0.53-0.90；P=0.007），但住院时间或总住院费用无差异。在亚组分析中，主要因心脏骤停或呼吸衰竭入院的患者住院死亡率较低，但CS主要入院患者在不同人员配备模式之间无统计学差异（P=0.81）。在类似研究中，由心力衰竭医师配备的封闭式CICU比由混合心脏病学医师配备的开放式病房死亡率更低，并且在包括需要机械循环支持的患者亚组分析中也如此。最后，一项韩国研究发现，完全由危重症心脏病学医师配备的CICU与较低的死亡率相关，尤其是对于最危重的患者（例如需要体外膜氧合的患者）。据我们所知，迄今为止，尚无研究评估美国双重培训的危重症心脏病学医师人员配备的影响。随着危重症心脏病学医师数量增加和CICU专门研究的增长，未来需要来自CICU注册中心等的数据来研究危重症心脏病学医师人员配备对美国临床结局的影响。此外，如上所述，现有数据在何种类型的临床医师（CCC、晚期心力衰竭、混合临床医师）负责病房方面存在差异，这凸显了当前证据支持由单一、有凝聚力的团队照护整个CICU的好处，而非特定的专科。

CS团队

指南建议建立标准化的跨学科休克团队，以促进CS的早期识别和管理，减少实践差异，改善预后。休克团队的成员各不相同，但通常包括CICU主治医师、介入心脏病学家、晚期心力衰竭和移植医师以及心胸外科医生。在2019年和2020年，三项单中心观察性研究发表了在其机构实施休克团队后的结果。在每项研究中，休克团队的建立均与较低的住院死亡率相关。不久之后，一项来自危重症心脏病学试验网络注册中心的多中心研究同样发现，拥有CS团队的CICU与没有休克团队的CICU相比，死亡率较低。他们还发现了管理策略的重要差异，包括拥有休克团队的中心更有可能使用肺动脉导管和先进的tMCS。然而，每个机构和方案在休克团队成员、流程以及tMCS选择和升级方案方面各有不同。

尽管现有指南未指定最佳的CS团队领导者，但危重症心脏病学医师具有独特的优势来担任休克团队的协调者。类似于四分卫的角色（中央插图），危重症心脏病学医师具有特定的知识和技能来指导多学科休克团队，整合休克病因、表型和严重程度，同时有效管理CICU中的其他急性合并症和并发症（表1）。随着现代CICU的发展，时间趋势显示非心脏性危重症（如脓毒症、急性肾衰竭和急性呼吸衰竭）日益增多，与普通内科ICU相当。因此，在今天的CICU中，管理需要广泛的临床和操作技能，患者预后不再仅由急性心脏病理决定。

表1. CS随机对照试验中描述的临时机械循环支持装置相关并发症。

| den Uil et al, 2019 | HF-CS | IABP vs 正性肌力支持 | 1. 腿部缺血
2. 出血性卒中
3. 需要输注红细胞的出血 | | 1. IABP: 0, 正性肌力药: 0, P=0.99
2. IABP: 1 (6%), 正性肌力药: 0, P=0.48
3. IABP: 0, 正性肌力药: 1 (6%), P=0.99 | | IMPRESS in Severe Shock, 2017 | AMI-CS | Impella CP vs IABP | 1. 装置故障
2. 缺血性卒中
3. 主要血管并发症
4. 主要出血
5. 需取出装置的溶血
6. 心肌再梗死 | 1. 任何需要取出的装置故障
2. 经神经科医生CT确诊的卒中
3. 穿刺部位大出血或需取出的肢体缺血、血栓性股动脉闭塞、需要血管外科干预
4. 血红蛋白下降≥5 g/dL，出血需输注≥2单位浓缩红细胞，或需手术止血
6. 根据心肌梗死第三次通用定义 | 1. Impella: 0, IABP: 0
2. Impella: 1 (4%), IABP: 1 (4%)
3. Impella: 1 (4%), IABP: 0
4. Impella: 3 (13%), IABP: 1 (4%)
5. Impella: 2 (8%), IABP: 0
6. Impella: 1 (4%), IABP: 2 (8%) | | ISAR-SHOCK, 2008 | AMI-CS | Impella LP2.5 vs IABP | 1. 装置故障
2. 主要出血
3. 急性肢体缺血
4. 浓缩红细胞输注 | | 1. Impella: 0, IABP: 0
2. Impella: 0, IABP: 0
3. Impella: 1 (8.3%), IABP: 0
4. Impella: 2.6 ± 2.7 单位, IABP: 1.2 ± 1.9 单位, P=0.18 | | DanGer Shock, 2024 | AMI-CS | Impella CP vs 标准治疗 | 1. 复合安全终点a
2. 中度或重度出血
3. 肢体缺血
4. 卒中 | 2. 根据全球使用策略开通闭塞动脉标准（GUSTO研究者） | 1. Impella: 43 (24%), 标准: 11 (6.2%)
2. Impella: 39 (21.8%), 标准: 11 (6.2%)
3. Impella 10 (5.6%), 标准: 2 (1.1%)
4. Impella 7 (3.9%), 标准: 4 (2.3%) |

a 复合安全终点包括严重出血、肢体缺血、溶血、装置故障或主动脉瓣反流加重。

危重症心脏病学医师在多样化ICU环境中的培训为管理不同血流动力学状态的无创和有创tMCS治疗提供了必要的基础。CS患者的负责医师还必须具备适当的tMCS选择和管理经验，以及及时识别和减轻装置相关并发症的能力。此类并发症很常见，与死亡率增加相关，并涉及多个器官系统，损伤大致分为血管、机械、血液学、感染和神经系统损伤。鉴于其在众多器官系统急性复苏和稳定方面的专长，危重症心脏病学医师具有独特的优势来管理接受tMCS支持的患者，同时处理休克及其治疗导致的伴随全身性后遗症。一些危重症心脏病学医师还接受了介入心脏病学培训，以发展这种双重思维技能。此外，几个双专科培训项目现在为学员提供CCC和介入心脏病学的联合高级专科培训，以磨练其临床和技术专长。

有效的休克团队管理要求在不同、快速变化的多学科提供者之间及时协作。在这种结构中，危重症心脏病学医师可以利用权威确保运营效率，同时利用影响力培养包容、有凝聚力的团队文化。尽管权威源自组织层级，但影响力源于信任、关系建设以及对协作行为的示范。在团队中，权威与影响力之间的审慎平衡对于促进心理安全和共享情境意识至关重要。

鉴于CICU高度动态的环境以及休克团队成员频繁轮换，成功不仅取决于结构化的领导力，还取决于团队协作——即实时将多个学科协调为灵活、目标导向的群体。与随时间的推移完善协作和信任的静态团队不同，团队协作强调动态互动、适应性角色分配和专业知识共享，以应对复杂、时间敏感的挑战。Edmondson的团队协作框架强调了心理安全的重要性，确保所有团队成员能够公开沟通并贡献想法，而不必担心遭受打击。随着CCC在CICU中的存在感增强，从业者应注意示范有效的团队协作，展现适应性领导力，并确保团队成员的心理安全，从而在复杂的临床场景中塑造快节奏的多学科协作文化。

挑战和未来方向

尽管取得了进展，但仍存在重要差距，CS的预后仍然很差，证明能够改善预后的高质量证据有限。风险分层、早期干预的重要性以及多器官衰竭对CS预后的影响的研究仍在继续。需要RCT，包括新颖的试验设计，以改善CS治疗证据基础。尽管在急性护理环境中进行RCT可能具有挑战性，但存在来自其他ICU专科（例如关于急性呼吸窘迫综合征的内科ICU研究）的框架和示例。除了CS疗法外，关于人员配备模式和休克团队的现有证据均为观察性研究，容易产生偏倚。需要高质量的证据来定义最佳的人员配备模式和方案，危重症心脏病学医师应成为这些研究的领导者。随着技术的进步，临床医生必须继续与产业界合作，目标是改进当前的tMCS装置并降低装置相关并发症的风险。

CCC培训中的障碍仍然存在，原因是专科培训机会缺乏、培训路径异质性、各机构间标准化不足以及临床能力要求不明确。随着CICU的持续演变，将CCC与互补的心脏病学亚专科（包括晚期心力衰竭和介入心脏病学）相结合的混合培训路径已经出现，以满足感兴趣的学员的个性化职业目标。需要持续评估最佳路径和当代心脏重症监护病房的最佳人员配置，以及如何最好地构建临床足迹和职业道路。还必须考虑更广泛的社会和专业影响，特别是多样性和包容性，因为联合专科培训延长了培训时间，并且也影响到对心力衰竭心脏病学家的未满足需求。

需要进一步工作来为休克护理创建标准化框架和适当的质量指标。机构资源和人员的差异要求个性化的路径来实现及时的休克团队组建、决策和执行稳定治疗。这些重要问题需要一位受过培训并优先考虑其成功实施的医师的投入。要真正取得成功，CS团队必须融入机构文化，并得到科室和医院领导的支持。

解决这些差距将需要投资于培训、招聘、系统重新设计以及稳健的协作多中心研究工作。综上所述，推进CCC不仅代表了改善CS预后的机会，也是现代CICU护理提供方式的根本性改进。

利益冲突声明

作者声明，就本文的研究、撰写和/或发表而言，不存在潜在的利益冲突。

资金来源

本工作未得到公共、商业或非营利部门资助机构的支持。

伦理声明与患者同意

作者从先前发表的研究中检索并综合了数据；因此不需要也不寻求伦理批准。

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