背景
- 慢性和阵发性房颤与血栓形成相关。
心房颤动分类[1]
| 房颤类别 | 定义 |
|---|---|
| 阵发性 | 发作后7天内自行终止或经干预终止。发作频率可变。 |
| 持续性 | 连续持续超过7天。 |
| 长期持续性 | 连续持续超过12个月。 |
| 永久性 | 患者和临床医生共同决定不再尝试恢复/维持窦性心律。此接受反映治疗态度，而非内在病理生理属性。可能随症状、干预效果及偏好变化。 |
| 非瓣膜性 | 无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜、或二尖瓣修复。 |
| 伴快速心室反应 | 持续性心室率>100次/分。 |
心房颤动的原因
- 心脏性（心房扩大）
- 高血压
- 缺血性心脏病
- 风湿性心脏病
- 瓣膜性心脏病（任何导致显著狭窄或反流的病变）
- 非心脏性（自律性增高）
- 甲状腺毒症
- 慢性肺病
- 心包炎
- 乙醇（“假日心脏”）
- 肺栓塞
- 肺炎
- 药物（可卡因、三环类抗抑郁药、罂粟乳）
临床特征
病史
- 无症状 – 44%
- 心悸 – 32%
- 呼吸困难 – 10%
- 卒中 – 2%
- 也可表现为充血性心力衰竭/急性肺水肿
体格检查
- 心律绝对不齐
鉴别诊断
窄QRS心动过速
- 规则
- 与房室结无关
- 窦性心动过速
- 房性心动过速（单源性或多源性）
- 心房颤动
- 心房扑动
- 特发性左室分支性心动过速
- 与房室结相关
- 阵发性室上性心动过速
- 房室结折返性心动过速
- 房室折返性心动过速
- Lown-Ganong-Levine综合征
- Wolff–Parkinson–White综合征
- 交界性心动过速
- 不规则
- 多源性房性心动过速
- 窦性心动过速伴频发房性早搏、交界性早搏、室性早搏
- 心房颤动
- 心房颤动伴快速心室反应
- 心房扑动伴不等比传导
- 地高辛中毒
宽QRS心动过速
假设任何宽QRS心动过速为室性心动过速，直至证明为其他（错误地假设为室性心律失常比假设为室上性伴差异传导更安全）
- 规则
- 单形性室性心动过速
- 阵发性室上性心动过速伴差异传导：
- 阵发性室上性心动过速伴束支传导阻滞^
- 阵发性室上性心动过速伴旁路
- 心房扑动伴束支传导阻滞^
- 窦性心动过速伴束支传导阻滞^
- 加速性室性自主心律（考虑心率≤约120次/分）
- 代谢性
- 高钾血症
- 地高辛中毒
- 严重代谢性酸中毒
- 不规则
- 心房颤动/心房扑动伴不等比房室传导且伴束支传导阻滞^
- 心房颤动/心房扑动伴不等比房室传导且伴旁路（如WPW）
- 心房颤动 + 高钾血症
- 多形性室性心动过速
- 尖端扭转型室性心动过速
- 非持续性室性心动过速
^固定性或频率相关性
心悸
- 心律失常：
- 窄QRS心动过速
- 宽QRS心动过速
- 房室传导阻滞
- 二度I型房室传导阻滞（文氏）
- 二度II型房室传导阻滞
- 三度房室传导阻滞
- 房性早搏
- 交界性早搏
- 室性早搏
- 病态窦房结综合征
- 游走性心房起搏点
- 非心律失常性心脏原因：
- 急性冠脉综合征
- 心肌病
- 先天性心脏病
- 充血性心力衰竭
- 二尖瓣脱垂
- 起搏器并发症
- 心包炎
- 心肌炎
- 瓣膜病
- 精神原因：
- 惊恐发作
- 焦虑
- 躯体症状障碍
- 药物和毒品：
- 酒精
- 咖啡因
- 滥用药物（如可卡因）
- 药物（如地高辛、茶碱）
- 烟草
- 其他：
- 贫血
- 甲状腺功能亢进
- 甲状腺危象
- 肺栓塞
- 脱水
- 脓毒症
- 嗜铬细胞瘤
评估
急诊检查
- 心电图[2]
- 仅以下情况评估急性冠脉综合征：
- 患者有缺血性心电图改变、低血压、心绞痛
- 房颤很少是急性冠脉综合征的唯一表现，但快速心室反应和低血压可诱发需求性缺血
- 所有患者的急性实验室检查：
- 全血细胞计数
- 生化全项（含电解质、肾功能、血糖等）
- 凝血功能（需抗凝治疗患者）
- 额外实验室检查（根据临床情况考虑）：
- 促甲状腺激素及游离T4（甲亢增加房颤风险）
- B型利钠肽
- D-二聚体
- 肌钙蛋白
- 镁水平
- 地高辛浓度（如适用）
- 影像学
- 胸片（怀疑心衰或感染时）
- 胸部/腹部CT（怀疑脓毒症时）
诊断
基于以下三种心电图模式之一：
- 典型
- 绝对不规则的R波
- QRS率140-160次/分
- 粗大颤动波
- 可能类似于扑动波
- 与房扑不同，颤动波不规则
- 缓慢、规律性房颤
- 因完全性房室传导阻滞伴逸搏心律
- 是否存在缺血性改变？
- 心率>250次/分？（考虑预激）
管理
参见心房颤动伴快速心室反应以获取紧急处理方案
心率控制 vs. 节律控制
- 节律控制（即同步电复律）
- 急诊科适用情况[3]：
- 不稳定（因心律失常所致）
- 年轻患者（<65岁）新发或阵发性发作（<48小时）[4]
- 操作前抗凝状态
- 若症状<48小时，节律控制前无需抗凝（可在急诊进行）[5]
- 若症状>48小时，需将节律控制作为门诊转诊（若稳定）
- 方法：程序性镇静和镇痛（如芬太尼和丙泊酚）。前后位放置电极片。同步电复律起始能量150-200J。
- 所有其他患者或复律失败者采用心率控制
- 一般原则：静脉药物用于即时心率控制，随后口服药物用于持续心率控制
- β受体阻滞剂
- 美托洛尔5 mg静脉注射，每5分钟一次（最多3次），随后口服25-100 mg
- 钙通道阻滞剂
- 地尔硫卓0.25 mg/kg至0.35 mg/kg静脉注射（典型起始剂量20 mg），必要时可追加25 mg静脉注射作为第二次剂量
- 随后口服剂量60-120 mg
- 若静脉推注无法获得持续反应，可考虑地尔硫卓持续输注
- 地高辛
- 适用于患者低血压且无法进行房室结阻滞，或患者合并晚期心力衰竭
- 典型负荷剂量500 μg，然后250 μg每4小时×2次，总剂量1000 μg
- 肾功能不全患者需调整剂量
- 胺碘酮
- 适用于患者低血压或晚期心力衰竭，通常为地高辛后的二线药物
- 典型剂量：150 mg静脉注射×10分钟，然后1 mg/min×6小时，然后0.5 mg/min×18小时
- 胺碘酮可使患者转为窦性心律；若血栓栓塞风险高，可考虑同时启动经验性抗凝（见下文）
- 普鲁卡因胺
- 适用：血流动力学稳定，收缩压>100 mmHg，发作<48小时，血钾和血镁正常
- 渥太华方案方法：普鲁卡因胺1 g静脉注射，持续60分钟。监测血压，若收缩压<100 mmHg则暂停。监测心律失常、QTc延长、QRS增宽及成功复律。
抗凝治疗
- ACCP推荐
- 对于房颤患者（包括阵发性房颤），仅具有上述一项危险因素时，推荐长期抗栓治疗（Grade 1A），可选择口服维生素K拮抗剂（如华法林）（Grade 1A）或阿司匹林75-325 mg/d（Grade 1B）[6]
- 对于房颤患者（包括阵发性房颤），具有两项或以上危险因素时，推荐长期口服维生素K拮抗剂抗凝（Grade 1A）[6]
- CCS推荐
- 所有年龄≥65岁或具有传统CHADS2危险因素（卒中、高血压、心力衰竭、糖尿病）之一的房颤患者，推荐口服抗凝药。其他患者，若有冠心病或动脉血管疾病史，应使用阿司匹林。CCS推荐首选新型口服抗凝药（即NOAC，用于非瓣膜性房颤）。重大范式转变：急诊医生应在高危房颤患者离开急诊前为其处方口服抗凝药。[7]
非瓣膜性房颤的NOAC剂量
NOAC优于华法林用于非瓣膜性房颤（AHA/ACC/HRS 2019, CCS 2020）。8 禁忌用于机械瓣膜和中重度二尖瓣狭窄。
| 药物 | 标准剂量 | 减量剂量 | 减量标准 | 逆转剂 |
|---|---|---|---|---|
| 阿哌沙班（艾乐妥） | 5 mg 口服 每日两次 | 2.5 mg 口服 每日两次 | 满足以下任意两项：年龄≥80岁，体重≤60 kg，肌酐≥1.5 mg/dL | 安德肯奈特α |
| 利伐沙班（拜瑞妥） | 20 mg 口服 每日一次，随晚餐服用 | 15 mg 口服 每日一次，随晚餐服用 | 肌酐清除率15-50 mL/min | 安德肯奈特α |
| 达比加群（泰毕全） | 150 mg 口服 每日两次 | 75 mg 口服 每日两次 | 肌酐清除率15-30 mL/min；或肌酐清除率30-50 mL/min且合用P-gp抑制剂 | 伊达鲁珠单抗 |
| 艾多沙班（沙瓦沙） | 60 mg 口服 每日一次 | 30 mg 口服 每日一次 | 肌酐清除率15-50 mL/min或体重≤60 kg；肌酐清除率>95 mL/min时避免使用 | 无特异性药物；考虑凝血酶原复合物浓缩物 |
- 急诊处方
- CCS推荐在急诊科对高危患者出院前启动口服抗凝药
- 处方前获取肌酐清除率（所有NOAC均需根据肾功能调整剂量）
- 检查药物相互作用（P-gp抑制剂、双CYP3A4/P-gp抑制剂）
- NOAC不应用于：机械心脏瓣膜、中重度二尖瓣狭窄、严重肾功能不全（大多数药物肌酐清除率<15 mL/min）或抗磷脂综合征
- 与华法林相比的优势
- 无需监测INR
- 药物和食物相互作用更少
- 起效迅速（1-3小时）
- 颅内出血发生率更低
- 逆转 — 见危及生命出血的抗凝逆转
CHADS2-VASc评分
| 危险因素 | 分值 |
|---|---|
| 充血性心力衰竭 | 1 |
| 高血压 | 1 |
| 糖尿病 | 1 |
| 既往卒中/TIA | 2 |
| 血管疾病（如缺血性心脏病、外周血管疾病） | 1 |
| 女性 | 1 |
| 年龄 | |
| ≥75岁 | 2 |
| 65-74岁 | 1 |
- 评分0：考虑不治疗或阿司匹林
- 评分1：考虑华法林或阿司匹林
- 评分2-6：考虑华法林（INR目标2-3）
- 所有有显著瓣膜病的患者均应接受抗凝治疗
HAS-BLED[10]
用于评估口服抗凝药1年出血风险
| 危险因素 | 分值 |
|---|---|
| 高血压 | 1 |
| 肾功能和/或肝功能异常 | 每项1分 |
| 卒中 | 1 |
| 出血倾向/易感性 | 1 |
| 华法林治疗期间INR不稳定 | 1 |
| 老年（ |
- 年龄>65岁 | 1
- 药物（阿司匹林或NSAIDs）和/或酒精 | 每项1分
- 评分1：每100患者-年1.0次出血
- 评分2：每100患者-年1.9次出血
- 评分3：每100患者-年3.7次出血
- 评分4：每100患者-年8.7次出血
- 评分5-9：数据不足
处置
加拿大与美国策略的结局相似，尽管加拿大住院率较低[11]
加拿大
- “仅将住院限制于无法实现充分心率控制的高度症状患者”[12]
美国
住院指征：
- 患者在心率和节律控制后出现急性心衰或低血压
- 继发于高血压、感染、COPD加重、肺栓塞、ACS/MI的房颤
- 年龄>60岁（血栓栓塞风险高，更可能有合并症）
- 开始使用肝素或其他抗凝药物
- 考虑对房颤患者进行旁路消融
- 急诊科内症状复发
- 血流动力学不稳定
出院指征（低危患者）：
紧急心内科随访后出院
- <60岁
- 无显著合并症
- 临床无肺栓塞或心肌梗死怀疑
- 急诊科内转复或心率控制
并发症
- 血流动力学受损
- 房颤使心输出量降低20-30%
- 冠状动脉血流量受损
- 心律失常发生
- 动脉血栓栓塞
计算器
CHA₂DS₂-VASc评分
CHA₂DS₂-VASc评分计算器
| 标准 | 否（0分） | 是（加分） |
|---|---|---|
| 充血性心力衰竭（或LVEF≤40%） | 0 | +1 |
| 高血压 | 0 | +1 |
| 年龄≥75岁 | 0 | +2 |
| 糖尿病 | 0 | +1 |
| 卒中/TIA/血栓栓塞 | 0 | +2 |
| 血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块） | 0 | +1 |
| 年龄65-74岁 | 0 | +1 |
| 性别类别（女性） | 0 | +1 |
CHA₂DS₂-VASc评分： ___ / 9
解释：
- 0：低风险——年卒中风险0.2%（男性）。通常不推荐抗凝。
- 1：低-中风险——年卒中风险0.6%（男性）。考虑抗凝（尤其非仅因女性性别因素）。
- ≥2：中-高风险——年卒中风险≥2.2%。推荐口服抗凝。
参考文献：
- Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272. PMID 19762550.
- January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 Guideline for Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-132. PMID 30703431.
HAS-BLED评分
HAS-BLED评分——出血风险
| 标准 | 否（0分） | 是（+1分） |
|---|---|---|
| H——高血压（未控制，收缩压>160） | 0 | +1 |
| A——肾功能异常（透析、移植、肌酐>2.26）和/或肝功能异常（肝硬化、胆红素>2倍、AST/ALT/ALP>3倍） | 0 | 每项+1，最多2分 |
| S——既往卒中 | 0 | +1 |
| B——出血史/易感性 | 0 | +1 |
| L——INR不稳定（不稳定/高，治疗窗内时间<60%） | 0 | +1 |
| E——老年（年龄>65岁） | 0 | +1 |
| D——药物（抗血小板药、NSAIDs）和/或酒精（≥8杯/周） | 0 | 每项+1，最多2分 |
HAS-BLED评分： ___ / 9
解释：
- 0-2：低-中风险——出血风险相对较低。如有指征，通常推荐抗凝。
- ≥3：高风险——考虑可改变的危险因素（高血压、INR不稳定、药物/酒精）。评分≥3并不禁忌抗凝，但需更密切监测。
参考文献：
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest. 2010;138(5):1093-1100. PMID 20299623.
- 注意：HAS-BLED≥3并非抗凝的禁忌——它识别出需要更密切随访和纠正可改变危险因素的患者。
参见
- 心房颤动伴快速心室反应
- 高级心脏生命支持（主要）
- 住院医师考试复习
参考文献
- 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021
- 同上
- EBQ:Ottawa Aggressive ED Cardioversion Protocol
- Atrial Fibrillation: Would You Prefer a Pill or 150 Joules? Ann Emerg Med. 2015;66:655-657.
- EBQ:48hr Cardioversion for Afib
- Singer DE et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):546S-592S
- Verma A, et al. 2014 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 1114e1130
- January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-132.
- Andrade JG, et al. 2020 CCS/CHRS Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2020;36(12):1847-1948.
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:1093.
- Rising KL. Home is Where the Heart Is. Annals of Emergency Medicine. 2013;62(6):578-579
- Stiell, et al. Atrial Fibrilation Guidelines. Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: management of recent-onset atrial fibrilation and flutter in the emergency department. Can J Cardiolol. 2011;27:38-46
【全文结束】