有无先天性心脏病患者首次急性心肌梗死后的预后情况Outcomes after a first acute myocardial infarction in patients with or without congenital heart disease | European Heart Journal | Oxford Academic

摘要

背景与目的

成年先天性心脏病(ACHD)患者的预期寿命已显著提高，这促使研究重点转向与年龄相关的合并症，以进一步改善患者预后。本研究旨在调查有无先天性心脏病的成年患者首次急性心肌梗死(AMI)后的全因死亡率和复发性急性心肌梗死情况。

方法

本研究在2000年至2022年间进行了一项全国性病例对照研究。确定了214名患有ACHD并首次经历AMI的患者(对照组为275,377人)。其中，213名ACHD患者按年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症以及既往经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)史与2,092名对照者进行了匹配。使用未调整和调整后的Cox回归分析(考虑匹配及其他临床协变量)评估死亡率和复发性AMI情况。

结果

匹配前，ACHD患者的年龄(58±14岁)小于对照组(70±12岁)(P<0.001)。ACHD患者和对照组的平均随访时间分别为6.5年和7.3年。在1年随访期内，ACHD患者与匹配对照组在死亡率或复发性AMI率方面无显著差异。在10年随访中，ACHD患者的死亡率较高(风险比1.4，95%置信区间1.0-1.9)，但经调整后差异不再显著。

结论

本研究表明，ACHD患者的生存率和复发性AMI发生率与对照组相似。由于ACHD患者与一般人群具有相似的心血管风险因素，促进健康生活方式和积极风险管理对于预防获得性心脏病至关重要。

引言

得益于过去几十年的医学进步，成年先天性心脏病(ACHD)患者的生存率已显著提高。最新数据显示，在发达国家，97%的先天性心脏病(CHD)患儿有望活到成年[1]。这一范式转变已将研究重点从提高早期生存率转向理解和管理中年及老年ACHD患者出现的长期并发症。与无CHD患者相比，ACHD患者发生心力衰竭、卒中、心律失常或其他并发症的风险增加[2,3]。在42岁以下的ACHD患者中，缺血性心脏病的风险估计比匹配对照组高出16.5倍[4,5]。尽管这一患者亚群面临心血管事件长期风险增加，但他们大多被排除在急性心肌梗死(AMI)研究之外，关于其治疗和预后的数据有限。

本研究的目的是评估有无ACHD患者首次AMI后的全因死亡率，并使用来自两个基于人群的登记系统的全面全国性数据评估复发性AMI的风险，这两个登记系统包括所有诊断为ACHD和AMI的病例。

方法

我们通过识别来自瑞典先天性心脏病国家登记系统(SWEDCON)的CHD患者及相关手术进行了病例对照研究。该登记系统创建于1990年代，是一个全国性登记系统，包含先前登记系统的诊断代码，CHD诊断和手术的有效性估计为71-100%[6]。将包含CHD的患者根据欧洲心脏病学会(ESC)指南，使用NOMESCO手术分类程序和SWEDCON中登记的欧洲儿科心脏代码(EPCC)分为轻度、中度和重度CHD(表1，补充在线数据，表S1)[7]。仅患有持续性卵圆孔未闭或遗传性疾病的患者被排除在本研究之外。筛选所有年龄≥18岁的ACHD患者在瑞典心脏疾病质量改进和循证治疗网络(SWEDEHEART)中记录的首次AMI。SWEDEHEART是一个全国性护理质量登记系统，包含所有在瑞典被收治入心脏重症监护室以及所有接受过侵入性冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者数据[8]，记录了心血管风险因素、肌钙蛋白水平、心电图(ECG)结果和冠状动脉造影。纳入期设定为2000年1月1日至2022年2月2日(见补充在线数据，图S1)。排除了114,924名在2000年1月1日前入院的患者。AMI定义为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，根据世界卫生组织国际疾病分类第10版(ICD-10)代码I21、I21.0-I21.4、I21.4A-B、I21.4W、I21.4X和I21.9临床确定[8]。登记系统间的链接通过每个瑞典公民的唯一个人识别号码完成。通过将SWEDEHEART和SWEDCON与国家人口登记系统链接，由国家卫生和福利委员会确定生命状态。出于隐私考虑，在我们获取链接登记系统前，个人识别号码已被移除。除死亡日期和ACHD诊断外，所有变量均从SWEDEHEART获取；除ACHD诊断外，所有变量均在2000年1月1日至2022年2月2日期间记录。

结局指标

主要结局为全因死亡率和复发性AMI。患者随访至死亡或研究期结束。次要目标包括ECG结果、肌钙蛋白水平、血管造影结果和心血管风险因素。高胆固醇血症定义为他汀类药物治疗或住院期间测量的低密度脂蛋白(LDL)水平高于1.4 mmol/L。在血管造影结果中，≥50%的管腔狭窄被定义为显著狭窄。

统计分析

使用Student's t检验分析具有正态分布的连续变量，并以均值±标准差表示；对于无正态分布的变量，使用Mann-Whitney U检验并以中位数和四分位距(IQR)表示。使用卡方检验计算分类变量。使用倾向评分匹配创建匹配队列。使用逻辑回归计算年龄、性别、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、既往PCI和既往CABG的倾向评分，因为这些是死亡率的主要决定因素。采用最近邻方法(无替换方法，配对容差为0.2)将10名对照(无ACHD的患者)与一名ACHD患者匹配。使用Cox回归评估匹配样本中的死亡率和复发性AMI，调整和不调整匹配协变量、心房颤动或扑动、阿司匹林使用、系统性心室射血分数和吸烟状况。对于Cox比例风险模型，11个成员的簇(包括每个病例及其10个匹配对照)被纳入为随机脆弱性项，以考虑簇内相关性。

缺失匹配或调整变量值的患者被排除在分析之外。结果以风险比(HR)和95%置信区间(CI)表示。对复发性AMI早期再入院应用了30天空白期，因为全国编码实践可能导致随访就诊和医院转诊被错误解释为复发性AMI。进行亚组分析以探索性别、年龄(≥75岁)、糖尿病、高血压和就业状况对潜在效应修饰的可能影响。使用Cox比例风险模型估计风险比及其95%CI。在模型中包含ACHD与每个亚组变量的交互作用，并计算交互作用P值以评估ACHD与全因死亡率的关联是否在各层间存在差异。倾向评分匹配在R(4.5.0版；R基金会)中进行。所有其他分析均使用Stata(18.0版；StataCorp)进行。所有P值均为双尾，若小于0.05则认为具有统计学显著性。

结果

共有214名ACHD患者(见补充在线数据，图S1，表2，表S1)和275,377名首次发生AMI的对照组患者被纳入本研究。ACHD患者的平均年龄比对照组年轻12岁(58±15岁vs 70±12岁)。糖尿病、高血压、高胆固醇血症和吸烟的患病率相似。然而，与对照组相比，ACHD患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL)水平(2.9±1.0 vs 3.1±1.0 mmol/L)和总胆固醇(4.8±1.2 vs 5.1±1.4 mmol/L)显著较低。与对照组相比，更多ACHD患者在AMI前出现系统性心室射血分数降低(表2)。5%的ACHD患者和1%的对照组患者在AMI前已开具直接口服抗凝剂(DOACs)(表2)。在92名无相关异常的房间隔缺损(ASD)患者中，38名(42%)在首次AMI前接受了ASD闭合术。在这38名接受ASD闭合的患者中，21名(57%)接受了开胸手术，17名(44%)接受了基于导管的介入治疗。

两组的症状和肌钙蛋白水平相似。与对照组相比，ACHD患者的右束支传导阻滞和起搏器心电图更为常见(表3)。ACHD患者和对照组之间STEMI和NSTEMI的分布相似(表3)。与对照组相比，ACHD患者的冠状动脉造影中显著狭窄的患病率较低(表3)。再血管化策略的选择相似，82%的对照组与80%的ACHD患者接受了PCI治疗。CABG在11%的对照组和8%的ACHD患者中实施。12%的ACHD患者和6%的对照组未接受再血管化治疗。

AMI后，44%的ACHD患者和42%的对照组患者的系统性心室射血分数降低；这一差异无统计学意义。与无CHD患者相比，有CHD患者的系统性心室射血分数降低在AMI后的比例无差异(44% vs 42%，P=0.674)。出院时，80%的ACHD患者和89%的对照组患者处方了阿司匹林(P<0.001)。DOACs处方给7%的ACHD患者和3%的对照组(P<0.001)，而华法林处方给13%的ACHD患者和6%的对照组(P<0.001)。P2Y₁₂抑制剂、他汀类药物和抗高血压药物在有无CHD患者中的处方相似。

在将每名ACHD患者与10名对照匹配后，213名ACHD患者和2,092名对照被纳入死亡率和复发性AMI分析。在这个亚组中，ACHD患者的BMI较低，既往卒中患病率较高，吸烟者较少，系统性心室功能障碍患病率更高，系统性心室射血分数较低，DOACs使用更频繁(表4)。ACHD患者和对照组的中位随访时间分别为10年(IQR 5-15)和11年(IQR 6-16)。随访期间，65名(31%)ACHD患者和587名(28%)对照死亡。11名(5%)ACHD患者和107名(5%)对照在180天内死亡。12名(6%)ACHD患者和130名(7%)对照在1年内死亡，30名(28%)ACHD患者和274名(23%)对照在10年内死亡。20名(9%)ACHD患者和308名(15%)对照发生了复发性AMI。

轻度CHD患者中30%，中度CHD患者中31%，重度CHD患者中33%在随访期间死亡。在STEMI患者中，12名(26%)ACHD患者和82名(15%)对照死亡。在NSTEMI患者中，21名(21%)ACHD和149名(20%)对照死亡。在冠状动脉造影显示显著狭窄的患者中，20名(20%)ACHD患者和195名(17%)对照死亡。对于未显示显著狭窄的患者，29名(33%)ACHD患者和172名(27%)对照死亡。

轻度CHD患者中9%，中度CHD患者中11%，重度ACHD患者中无患者在随访期间发生复发性AMI。在STEMI患者中，2名(4%)ACHD患者和44名(8%)对照发生复发性AMI。在NSTEMI患者中，8名(8%)ACHD和79名(10%)对照发生复发性AMI。在冠状动脉造影显示显著狭窄的患者中，10名(10%)ACHD患者和111名(9%)对照发生复发性AMI。对于未显示显著狭窄的患者，8名(9%)ACHD患者和129名(20%)对照发生复发性AMI。

AMI后180天(HR 1.1，95% CI 0.60-2.0)或1年(HR 0.94，95% CI 0.53-1.7)时，CHD与死亡率之间无显著关联(图1)。然而，在10年随访中，ACHD患者的死亡风险比更高(HR 1.4，95% CI 1.05-1.90)(图2，表5)。复发性AMI的风险率在180天(HR 0.61，95% CI 0.15-2.6)、1年(HR 0.40，95% CI 0.10-1.6)和10年随访(HR 0.77，95% CI 0.48-1.3)时相似(图2)。在调整心房颤动或扑动、阿司匹林使用、吸烟和降低的左心室射血分数后，死亡率或复发性AMI的关联未改变，除10年死亡率外，经调整后变得相似(HR 1.13，95% CI 0.75-1.70)(表5)。对于1年死亡率，系统性心室射血分数降低、当前或既往吸烟、年龄较大和高血压均与风险增加相关。相反，阿司匹林使用和高胆固醇血症显示出保护作用。对于10年死亡率，观察到类似模式，额外增加了既往CABG、2型糖尿病和心房颤动的风险(见补充在线数据，表S2)。

对性别、年龄≥75岁、糖尿病、高血压和就业状况进行了亚组分析。在这些亚组中，全因死亡率无显著差异，且交互作用P值表明无效应修饰证据(图3)。在180天(HR 0.80，95% CI 0.24-2.65)、1年(HR 0.99，95% CI 0.33-3.04)或10年随访(HR 1.11，95% CI 0.63-1.95)中，轻度ACHD患者与中度或重度ACHD患者之间的死亡风险率无显著差异。

讨论

本研究的目的是比较有CHD患者与来自一般人群的匹配对照在首次AMI后的死亡率和复发情况，考虑已知的心血管风险因素和血管造影证实的动脉粥样硬化。我们的发现表明，1年生存率和复发性AMI在ACHD患者中与按人口统计学和临床特征(包括年龄、性别和常见心血管风险因素以及既往冠状动脉干预)匹配的对照相似(结构化图形摘要)。

然而，与一般人群相比，ACHD患者发生首次AMI的时间早12年。这可能是因为有AMI的ACHD患者主要是轻度或中度病变组。这可能反映了这些缺陷在人群中的更高患病率、近几十年来复杂CHD患者生存率的提高以及潜在的永生时间偏倚[1]。ACHD患者AMI后令人放心的死亡率必须结合其明显不同于一般人群的年轻年龄分布来解读，这可能由ACHD组历史上较短的预期寿命导致，从而与一般人群相比产生更年轻的队列。ACHD患者最初观察到的长期(10年)死亡率较高在调整心房颤动或扑动、阿司匹林使用、系统性心室射血分数和吸烟后消失，表明这种额外风险可能是由这些合并症而非ACHD本身引起。首次AMI时，已知的心血管风险因素(如糖尿病、高胆固醇血症、高血压和吸烟)在ACHD患者和一般人群之间无差异。有趣的是，与一般人群相比，ACHD患者在血管造影上表现为较少的冠状动脉疾病，这可能由其年轻年龄解释。然而，鉴于47%的ACHD患者在就诊时有工作(而对照组仅为26%)，该人群中早期AMI可能带来不成比例的社会影响，包括生产力损失以及增加的医疗保健和社会支持需求。Fedchenko等人[5]显示，首次AMI后的全因死亡率在ACHD患者中略高于对照组，表明与对照组相比，ACHD患者在AMI后死亡风险增加。与我们的发现类似，复发性AMI无差异[5]。此外，ACHD患者中复发性AMI、心力衰竭和心血管疾病死亡的复合风险增加主要是由新发心力衰竭风险增加驱动的[5]。本研究表明，ACHD患者与对照相比基础系统性心室功能降低。在首次心肌梗死后，ACHD患者与对照之间系统性心室射血分数无差异。然而，AMI后系统性心室射血分数降低、既往CABG、2型糖尿病、心房颤动、高血压、年龄较大和当前或既往吸烟与长期死亡风险增加相关，而阿司匹林使用和高胆固醇血症似乎具有保护作用。高胆固醇血症可能反映了他汀类药物治疗的保护作用。

由于缺乏死亡原因的详细信息，我们无法排除10年AMI后死亡率可能由与初始AMI无关的因素驱动，这在解释这些发现时应予以考虑。一项丹麦研究报道称ACHD组的总体死亡风险更高[9]。不幸的是，这项研究与我们的研究不完全可比，因为该研究包括1977年至1999年的患者(在PCI广泛使用和当代二级预防及风险因素干预之前)以及2000年至2012年的数据。与Fedchenko等人不同，我们的研究利用SWEDEHEART登记系统的临床验证AMI诊断，而非行政数据库，以及SWEDCON的高准确性和详细的CHD分类，使心血管事件和CHD特征的评估更加精确。我们的研究还通过检查以前研究中未充分代表的老年ACHD人群来解决关键差距。通过包括1895年至2001年间出生的患者，我们为当代管理策略和这一老龄化ACHD队列的长期预后提供了独特见解。结合当代PCI时代中再血管化方法、药物使用和长期随访的数据，这凸显了我们研究的新颖性。

ACHD中早期发展缺血性心脏病的机制是多因素的。先前的手术及其相关的生理反应可能在缺血发作中起作用。许多ACHD患者经历最大氧摄取降低，同时由于容量和压力负荷导致氧需求增加，使他们在冠状动脉正常的情况下也暴露于心肌缺血[9]。传统风险因素，如糖尿病[10]和动脉高血压[11-13]，也可能导致ACHD患者早期动脉粥样硬化发展。在本研究中，我们发现ACHD患者的LDL胆固醇和总胆固醇较低。糖尿病和高血压等传统风险因素在有无CHD的患者中以相似的比率存在，表明这些因素也与ACHD患者动脉粥样硬化的发展相关。在具有异常解剖和生理的ACHD老龄化队列中，已确立的心血管风险因素的影响可能被放大。这些患者已经处于系统性心室功能障碍、心律失常和明显心力衰竭风险增加的状态[2,3]，使他们更容易受到缺血性心脏病的影响。

首次发生AMI的患者中最常见的诊断是孤立性ASD，其次是主动脉缩窄(CoA)(表1，补充在线数据，表S1)。ASD与冠状动脉疾病的关联已有描述[4,14]。这很可能是因为这些缺陷更为常见，且患者已达到较老的年龄。提出的机制是通过心房分流的栓子到达冠状动脉，导致心肌梗死[9,15,16]。我们在数据中未发现支持这一点的证据，表明登记系统中可能漏报了栓塞病例。CoA以前也被报道与AMI风险增加相关[4,14]。在先前的研究中，CoA与高血压[11-13]、异常血管反应性[13]相关，可能导致动脉粥样硬化[12]和患有此病个体的血管事件。我们之前的研究表明，患有中度至重度CHD的女性体重略高，脂肪质量比例更大，腰臀比升高，内脏脂肪组织增加，所有这些都表明腰部周围不健康的脂肪分布[17]。腹部超重传统上被认为是发展获得性心血管疾病的显著风险因素[18]。脂肪质量增加可通过力量训练和饮食调整等干预措施改变[18]。当前的ESC运动和锻炼指南建议CHD患者进行定期适度运动，将重点从历史上的运动限制转向鼓励身体活动[19]。关于CHD患者身体活动的风险和益处的不确定性常常导致终生久坐的生活方式，从儿童时期开始。第一步是向患者保证活动的安全性和益处。应强调早期风险因素筛查并将ACHD患者纳入二级预防计划，正如获得性心脏病的最新综述和预防的实用指南所建议的[20]。为降低心血管风险，应积极识别和解决传统因素，可能还包括慢性炎症和心理社会压力等非传统因素[21]。

我们发现，与对照组相比，ACHD患者在首次AMI后出院时被处方阿司匹林的可能性较低。一种可能的解释是，CHD患者在入院和出院时更频繁地被处方DOACs和华法林，因为心房颤动和扑动在这一人群中常见，这可能表明AMI的栓塞性原因可能性更高。血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、DOACs和P2Y₁₂抑制剂在两组中的处方量相似。

本研究的临床意义是，有无CHD患者的生存率和复发性AMI发生率似乎相似，但需要更多研究。心脏病专家和全科医生在评估患有AMI的ACHD患者时应考虑这一点。尽管他们对医疗保健的利用较高，但治疗患有AMI的ACHD患者将产生与背景人群相当的良好结果。

本研究是首次在PCI时代比较有无CHD患者AMI后长期结局的研究，结合了详细的CHD诊断、先前干预以及冠状动脉造影、PCI和CABG的全面数据。本研究的优势在于几乎无随访死亡率损失。令人惊讶的是，更高比例的CHD患者具有正常冠状动脉或无显著狭窄。这可能反映了研究的某些局限性，并表明在ACHD患者中常见的心力衰竭和心律失常背景下的2型心肌梗死可能被纳入我们的研究[2,3,22]。然而，无CHD的患者也表现出干净或无显著狭窄，患病率为6%，而ACHD患者为19%。在表现出胸痛的年轻ACHD患者中，对缺血原因的怀疑指数可能较低，这可能延迟诊断和适当管理。

本研究存在一些局限性。本研究的回顾性性质引入了固有的局限性，包括潜在的误分类、不完整的数据捕获和无法建立因果关系。我们缺乏ACHD患者中几个已知心血管风险因素(如高脂血症和糖尿病)的数据，这些患者未经历AMI，这一限制限制了我们比较经历AMI的ACHD患者与未经历AMI患者的AMI风险的能力。未来的研究应继续研究导致ACHD患者AMI风险增加的机制。特别是，进行展示如何修改干预措施以降低AMI风险的研究非常重要。研究风险因素对于早期一级预防至关重要，确定哪些CHD病变风险最高及其原因至关重要。尽管SWEDEHEART未明确区分1型和2型AMI，但血管造影数据的可用性使我们能够识别接受PCI治疗的具有显著冠状动脉疾病的患者，支持相当大比例的病例代表1型AMI的可能性。然而，我们承认2型AMI可能发生，特别是在有心力衰竭或心律失常的ACHD患者中。应承认潜在的偏倚来源，如永生时间偏倚、易感因素的消耗和选择偏倚。此外，随访期间缺乏药物依从性和生活方式因素的数据可能引入了残余混杂。另一个局限性是缺乏死亡原因数据，因此无法报告。最后，我们不能完全排除从未接受ACHD专科护理的CHD个体被包括在对照组中的可能性。然而，SWEDCON的高覆盖率和验证的诊断准确性大大降低了这种风险。

结论

我们的研究结果表明，ACHD患者的生存率和复发性AMI发生率可与匹配对照相媲美。鉴于ACHD患者与一般人群共享相同的心血管风险因素，及早识别和解决这些风险至关重要。终生暴露于心血管风险因素突显了关于健康生活方式的教育和积极风险管理在预防ACHD患者获得性心脏病方面的重要性。

补充数据

补充数据可在European Heart Journal在线获取。

声明

利益冲突披露

Pontus Andell报告收到诺和诺德和阿斯利康向机构支付的讲课费用。Christina Christersson报告收到诺华向机构支付的讲课/演讲费用。Joanna Hlebowicz报告收到向心内科部门支付的安进讲课/演讲费用，并担任瑞典心脏病学会科学秘书和该学会ACHD工作组主席等无报酬领导职务。Bengt Johansson是SWEDCON指导委员会主席。未声明其他利益冲突。

数据可用性

由于瑞典患者隐私法，我们无法提供数据，但有兴趣的研究人员可以联系我们，我们可能会帮助呈现汇总数据。

资金

本研究由The Anna-Lisa和Sven Eric Lundgren医学研究基金会(JH)、隆德大学医院基金(JH)和Mats Kleberg基金会(JH)资助。

伦理批准

瑞典伦理审查局以Dnr:2021-06721-01(2022-01-19批准)批准了本研究。

预注册临床试验编号

不适用。

参考文献

1. Mandalenakis Z, Giang KW, Eriksson P, Lidén H, Synnergren M, Wåhlander H, et al. 儿童先天性心脏病的生存率：是否已达到97%峰值？J Am Heart Assoc 2020;9:e017704.
2. Holmgren A, Giang KW, Fedchenko M, Eriksson P, Dellborg M, Mandalenakis Z. 先天性心脏病和心房颤动患者缺血性卒中。J Am Heart Assoc 2024;13:e032813.
3. Bergh N, Skoglund K, Fedchenko M, Bollano E, Eriksson P, Dellborg M, et al. 先天性心脏病中心力衰竭的风险：一项全国登记队列研究。Circulation 2023;147:982-4.
4. Fedchenko M, Mandelanakis Z, Rosengren A, Lappas G, Eriksson P, Skoglund K, et al. 瑞典先天性心脏病儿童和年轻成人中的缺血性心脏病。Int J Cardiol 2017;248:143-8.
5. Fedchenko M, Mandelanakis Z, Giang KW, Rosengren A, Eriksson P, Dellborg M. 中年和老年先天性心脏病患者心肌梗死后长期结局——一项全国性研究。Eur Heart J 2021;42:2577-86.
6. Bodell A, Björkhem G, Thilén U, Naumburg E. 先天性心脏病国家质量登记系统——数据可信吗？Congenit Heart Dis 2017;1:11.
7. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, Budts W, Chessa M, Diller G-P et al. 2020年成人先天性心脏病管理ESC指南。Eur Heart J 2021;42:563-645.
8. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K, Ivert T, James S, Jeppsson A, et al. 瑞典心脏疾病质量改进和循证治疗网络(SWEDEHEART)。Heart 2010;96:1617-21.
9. Olsen M, Marino B, Kaltman J, Laursen H, Jakobsen L, Mahle W, et al. 先天性心脏病成人的心肌梗死。Am J Cardiol 2017;120:2272-7.
10. Yalonetsky S, Horlick EM, Osten MD, Benson LN, Oechslin EN, Silversides CK. 先天性心脏缺陷成人冠状动脉疾病的临床特点。Int J Cardiol 2013;164:217-20.
11. Avdic T, Carlsen HK, Isaksson R, Gudbjörnsdottir S, Mandalenakis Z, Franzén S, et al. 瑞典2型糖尿病患者外周动脉疾病的风险因素和风险：一项全国登记研究。Diabetes Care 2024;47:109-16.
12. Eriksson P, Pihkala J, Jensen AS, Dohlen G, Liuba P, Wahlander H, et al. 主动脉缩窄的经导管干预：一项具有长期随访的北欧人群登记。JACC Cardiovasc Interv 2023;16:444-53.
13. Hlebowicz J, Holm J, Lindstedt S, Goncalves I, Nilsson J. 主动脉缩窄患者颈动脉粥样硬化、组织重塑和修复的变化。Atherosclerosis 2021;335:47-52.
14. Weismann CG, Maretic A, Grell BS, Åkesson A, Hlebowicz J, Liuba P. 修复主动脉缩窄儿童和成人的血管和心室功能多模态评估。Int J Cardiol 2021;323:47-53.
15. Liu Y, Yang Z, Sun X, Yang M, Zhang T, Li R, et al. 伴有肺栓塞和心肌梗死的即将发生的矛盾栓塞成功手术治疗。J Cardiothorac Surg 2024;19:137.
16. Boberg E, Hedman A, Hollenberg J. 大量卵圆孔未闭存在下肺栓塞向右冠状动脉矛盾栓塞：一例报告。Eur Heart J Case Rep 2024;8:ytae133.
17. Sandberg C, Johansson K, Christersson C, Hlebowicz J, Thilén U, Johansson B. 复杂先天性心脏病成人的肌肉减少症很常见。Int J Cardiol 2019;296:57-62.
18. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021年临床实践心血管疾病预防ESC指南。Eur Heart J 2021;42:3227-337.
19. Pelliccia A, Sharma S, Gati S. 2020年心血管疾病患者运动心脏病学和运动ESC指南。Eur Heart J 2021;42:17-96.
20. Brida M, De Rosa S, Legendre A, Ladouceur M, Dos Subira L, Scognamiglio G, et al. 先天性心脏病成人获得的心血管疾病。Eur Heart J 2023;44:4533-48.
21. Schipper HS, de Ferranti S. 动脉粥样硬化心血管风险作为儿科新优先事项。Pediatrics 2022;150:e2022057956.
22. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al. 2023年急性冠脉综合征管理ESC指南。Eur Heart J 2023;44:3720-826.

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