中风：症状、诊断与治疗 - 心脑血管

中风

脑血管意外，通常称为中风，是指大脑特定区域的血液供应突然中断。这可能是由于脑部血管的阻塞，导致患者发生缺血性梗死，或者是由于血管破裂所致。后者引发出血性中风。缺血性中风比出血性中风更为常见，但颅内出血后的死亡率显著更高。

临床表现

脑部供血血管的阻塞或脑部血管破裂均突然且多为意外发生。神经元无法长时间耐受缺氧和缺糖状态，随后迅速发生神经元死亡。因此，中风患者的症状呈急性发作。通常，脑血管意外可导致各类神经功能缺损，范围从运动和感觉障碍到认知功能下降及意识水平降低。具体缺损类型主要取决于梗死部位和范围。神经科医生可依据临床症状推断患者大脑受累区域。常见神经功能缺损包括：

单侧运动障碍，例如面瘫、轻偏瘫/偏瘫、无法抬举同侧手臂或异常步态
对侧感觉丧失
对侧同向偏盲
言语障碍
吞咽困难
意识障碍
混乱状态
头痛
恶心与呕吐

占位性脑水肿是脑血管意外的严重且可能致命的并发症。通常发生于中风症状出现后的第二至第四天，并可能导致神经功能缺损加重。脑水肿伴随颅内压升高，因此水肿所致脑损伤不仅限于脑血管意外最初影响的脑区。意识水平下降、高血压、心动过缓和瞳孔不等大可能提示脑水肿引起的病理性颅内压升高。

另一种可能的延迟恶化源是再灌注损伤。尽管中风治疗旨在实现血管再通和恢复脑区血流，但目前无法排除组织再灌注可能加剧神经炎症和神经元死亡。尽管组织再灌注后的分子和细胞事件已有充分描述，但关于再灌注对中风患者潜在有害影响的证据仍然有限。

诊断检查

脑成像是评估脑血管意外的最重要工具。计算机断层扫描和磁共振成像均用于此目的，具体方法包括计算机断层血管造影、磁共振血管造影、弥散加权成像、灌注加权成像以及液体衰减反转恢复序列：

多数情况下，首先进行非增强初始计算机断层扫描以排除颅内出血作为神经功能缺损的可能原因。该技术普及率高且可在短时间内获取结果。
随后可进行增强计算机断层血管造影。它们提供关于血流中断原因和位置的详细信息，对指导治疗决策极具价值。
然而，弥散加权磁共振成像对中风检测的敏感性更高。该技术的主要缺点是可用性有限且成本高昂。

上述成像方法也有助于揭示缺血性或出血性脑梗死的病因，但应辅以血液分析和心脏检查。

治疗

中风治疗包括急性期管理和外科管理。急性期管理包含通过氧疗恢复稳态、通过优化胰岛素治疗控制血糖，以及针对高血压脑病、高血压肾病、高血压心力衰竭、主动脉夹层、子痫前期和脑内出血的降压治疗。急性中风患者需给予阿司匹林、溶栓治疗、抗凝剂和镇静剂。幕上出血或小脑血肿需进行手术。颈动脉内膜切除术适用于颈动脉狭窄患者。对于大脑中动脉梗死，需在48小时内完成外科减压性颅骨切除术。

预后

一项为期7年的77例患者随访研究观察了中风预后。研究显示31例患者颅内血流正常，其余46例血流低于正常。随访期间7例患者死亡，其中3例死于中风，4例死于其他原因。在24例颅内血流低于正常组中，13例死于中风，11例死于各种疾病。低于正常血流组的生存率始终低于正常组。随访5年和7年时，两组生存率差异具有显著统计学意义。

病因

Grindal A.B.等人的研究监测了约60名15至40岁脑梗死患者的病因。该病部分原因被广泛归类为心脏性、血液性、炎症性、颅外血管疾病、产后状态及创伤。心脏性原因进一步细分为风湿性心脏病伴或不伴心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎、不伴风湿性心脏病的心房颤动以及心肌梗死。

血液性原因分为红细胞增多症、镰状细胞病、血小板增多症和弥散性血管内凝血。炎症性原因细分为系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎和梅毒。脑梗死的其他血管性原因包括动脉粥样硬化-动脉血栓形成、动脉夹层、心源性栓塞、血管炎、脑膜炎和真菌性血管炎、高凝状态、遗传性代谢障碍以及纤维肌性发育不良及其他血管病变。

流行病学

1994年一项研究显示，医院和人口统计数据表明脑梗死约占所有中风的80%。近期多国观察到与中风特别是脑梗死相关的死亡率下降。研究表明，治疗重度或中度高血压可降低中风发病率。无症状颈动脉狭窄的脑梗死年风险估计为1%至2%。

病理生理学

梗死首日表现为界限不清的软化区域。脑水肿晚期，梗死区在CT上呈低密度，在磁共振T2像上呈高信号。梗死组织将逐渐清晰界定并持续软化。组织从第二周开始分解，形成空腔。血管分布区域解剖结构决定梗死大小和位置。显微镜下观察前24至48小时可见缺氧神经元、白质空泡化（由髓鞘和轴突肿胀松解所致）。初期因花生四烯酸等脂肪酸释放，血管周围出现炎症反应。随着梗死退化，周围区域内皮细胞持续增殖，毛细血管形成坏死组织。

预防

使用适当的心血管风险评估工具进行风险评估。通过饮食建议、体力活动、体重管理、酒精摄入控制和戒烟等生活方式干预预防疾病。高血压药物治疗、抗血栓治疗、降脂和阿司匹林有助于一级预防。二级预防可使用双嘧达莫、氯吡格雷和降脂药物。

概要

脑梗死指缺血区域神经组织出现微小球状坏死，符合动脉血管分布特征。缺血先于梗死发生，两者均可逆转。若梗死永久存在，则神经组织将遭受不可逆损伤。并非所有缺血病例均发生神经组织坏死。不同类型细胞对缺血的敏感性各异。缺血半暗带指缺血区域周边地带，若未建立血液循环，细胞将处于危险状态存活数小时。血管闭塞时，并非其供血全部区域均发生缺血，因侧支循环可有效快速建立。Willis环和颈动脉吻合支是有效侧支循环的典型例证。脑梗死主因包括大血管动脉粥样硬化阻塞、远端血管栓塞性阻塞、动脉痉挛和血管炎。常见症状包括伴神经综合征的中风发作。

患者须知

定义：缺血区域神经组织出现符合动脉血管分布的微小球状坏死称为脑梗死。若梗死导致神经组织损伤永久存在，则为不可逆损伤。
病因：脑梗死部分病因包括动脉粥样硬化、血管炎、心源性栓塞、系统性红斑狼疮、血管痉挛、脑膜炎、镰状细胞病、高凝状态及遗传性代谢障碍。
症状：脑梗死部分症状包括对侧偏瘫（初期呈弛缓性随后转为痉挛性）、感觉丧失、同向偏盲和言语障碍。
诊断：脑梗死初始诊断通过血液检查完成，心电图评估心室肥厚，胸部X光和超声心动图用于评估左心房扩大和心肌梗死。对已进行血液检查且伴严重头痛的患者实施脑成像检查。
治疗：脑梗死急性中风管理包括氧疗、降压治疗和优化胰岛素治疗。急性中风采用抗凝剂、溶栓治疗、阿司匹林和镇静剂治疗。小脑血肿建议手术治疗。

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