血友病A是最常见的遗传性出血病，主要是因为X染色体上的F8基因发生突变，导致身体没法正常合成凝血八因子（FVIII）。它是一种X连锁隐性遗传病，全球每5000个男性新生儿里大概有1个会得，而且约30%的病例是新出现的基因突变导致的，所以就算没有家族史，也要注意筛查。
凝血八因子的功能与缺失后果
凝血八因子是内源性凝血过程里的关键“辅助角色”，主要作用是和凝血九因子一起形成复合物，激活凝血十因子，帮身体止血。如果FVIII的活性低于正常值的1%，凝血时间会明显变长，容易出血不止。基因突变的类型和病情轻重关系很大：如果是基因大片段缺失，通常会导致重型血友病；如果只是点突变，可能是中间型或轻型。
临床表现的时空特征
出血症状会随着年龄变化：新生儿可能因为产伤出现颅内出血；婴幼儿打疫苗的部位可能肿起血肿；学龄期孩子容易因为运动受伤引发关节出血。典型出血部位有“关节-肌肉-内脏”三个重点：关节出血占60%-70%，最常发生在膝盖、脚踝和肘关节；肌肉出血占15%-25%，如果髂腰肌出血要小心压迫股神经；内脏出血里，颅内出血的致死率高达10%-20%。
诊断分型与评估体系
根据FVIII的活性水平，血友病A分为三种类型：重型（活性<1%）、中间型（1%-5%）、轻型（5%-40%）。诊断需要做这几步：首先是初筛，查活化部分凝血活酶时间（APTT），如果延长可能有问题；然后是特异性检测，测FVIII:C的活性；最后是基因检测，用来确诊和筛查携带者。
治疗策略的演进与选择
治疗方案要根据病情分型来定：轻型患者可以“按需治疗”，也就是出血的时候输注FVIII浓缩制剂；重型患者需要“预防治疗”，定期输注来保持FVIII的最低水平在1%以上；还有基因治疗，最近的临床试验显示，部分患者治疗后FVIII水平能提升到正常的10%-30%。用替代治疗时要注意：剂量要根据体重和想达到的FVIII水平来算；要监测身体有没有产生“抑制物”（约30%的重型患者会出现）；还有新型的双特异性抗体药物，可以绕开FVIII的缺陷发挥止血作用。
长期管理的关键环节
长期管理要注意这几点：第一，预防出血，学会在家自己注射，备个便携式的凝血因子冷藏包；第二，运动要选低冲击的，比如游泳、骑自行车，别做对抗性强的运动；第三，看牙要制定个性化护理方案，做手术前要把FVIII水平提升到50%以上；第四，女性携带者怀孕时要定期监测FVIII水平的变化。
遗传咨询与产前诊断
如果家里已经明确了致病突变，可以做这些：胚胎植入前诊断（PGT）能筛选出健康的胚胎；怀孕11-14周可以取绒毛，16-20周可以抽羊水做产前诊断；新生儿出生时查脐带血能早期确诊。
社会支持体系构建
只要规范治疗，患者的预期寿命和正常人差不多：新生儿筛查覆盖率每提高10%，关节残疾的概率就下降25%；建立区域血友病诊疗中心能让治疗达标率提高40%；患者教育项目能让急诊出血的处理时间缩短3小时。
现在随着基因疗法等新治疗手段的发展，血友病的管理已经从“出血了再处理”转向“提前预防”。只要完善“新生儿筛查-规范治疗-社会支持”的三级防治网络，就能大大提高患者的生活质量，朝着“零出血”的目标前进。
