未特指的酸中毒Unspecified Acidosis

更新时间：2025-06-18 20:11:03

未特指的酸中毒诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

金标准
动脉血气分析（ABG）显示：

• pH < 7.35（静脉血pH可能更低，需结合临床校正）
• 排除明确病因：通过实验室和影像学检查排除糖尿病酮症酸中毒、慢性肾衰竭、COPD等特异性酸中毒类型。

必须条件

1. 实验室证据：

• 动脉血气pH < 7.35（或静脉血pH < 7.30，需结合临床表现）。
• 阴离子间隙（AG）或HCO₃⁻异常但无法归类为已知类型（如AG正常性代谢性酸中毒、混合性酸碱失衡）。

2. 排除性诊断：

• 无明确糖尿病史（血糖、尿酮体正常）。
• 无慢性肾病史（肌酐、尿素氮正常或轻度升高但不足以解释酸中毒）。
• 无呼吸系统疾病（PaCO₂无代偿性升高或降低）。

支持条件

1. 临床表现：

• 存在Kussmaul呼吸（深大呼吸）、乏力、恶心呕吐等代谢性酸中毒症状。
• 血压波动（收缩压 < 90 mmHg或波动幅度 > 20 mmHg）。

2. 实验室支持指标：

• 血钾 > 5.0 mmol/L（代谢性酸中毒常见高钾血症）。
• 乳酸水平轻度升高（2.0-4.0 mmol/L），但未达乳酸性酸中毒阈值（> 5.0 mmol/L）。

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二、辅助检查

检查项目树

辅助检查
├── 实验室检查
│ ├── 动脉血气分析（pH、PaCO₂、HCO₃⁻）
│ ├── 电解质（血钾、血氯、血钠）
│ ├── 肾功能（肌酐、尿素氮）
│ ├── 阴离子间隙（AG）
│ ├── 乳酸水平
│ └── 血糖与尿酮体
└── 影像学检查
├── 胸部X线/CT（排除肺部疾病）
└── 腹部超声（评估肾脏结构）

判断逻辑

1. 动脉血气分析：

• pH < 7.35 + HCO₃⁻ < 22 mmol/L → 代谢性酸中毒可能。
• pH < 7.35 + PaCO₂ > 45 mmHg → 呼吸性酸中毒可能。
• 混合性异常（如pH↓+HCO₃⁻↓+PaCO₂↑）→ 混合性酸碱失衡，需计算代偿公式。

2. 阴离子间隙（AG）：

• AG = (Na⁺) - (Cl⁻ + HCO₃⁻)
• AG > 12 mmol/L → 提示未测定阴离子堆积（如乳酸、酮体）。
• AG正常（8-12 mmol/L） → 可能为HCO₃⁻丢失型酸中毒（如腹泻）。

3. 乳酸水平：

• 2.0-4.0 mmol/L → 轻度升高，需排查组织灌注不足。
• >5.0 mmol/L → 明确乳酸性酸中毒，需紧急处理。

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三、实验室参考值的异常意义

检查项目	正常范围	异常意义
动脉血pH	7.35-7.45	<7.35提示酸中毒；需结合PaCO₂和HCO₃⁻区分代谢性或呼吸性病因。
HCO₃⁻	22-28 mmol/L	<22 mmol/L提示代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿；需与pH变化联动分析。
血钾	3.5-5.0 mmol/L	>5.0 mmol/L常见于代谢性酸中毒（H⁺进入细胞交换K⁺），需警惕心律失常风险。
阴离子间隙（AG）	8-12 mmol/L	AG>12提示未测定阴离子蓄积（如乳酸、尿毒症毒素）；AG正常提示HCO₃⁻丢失或稀释。
乳酸	0.5-2.0 mmol/L	2.0-4.0 mmol/L提示组织缺氧或药物毒性；>5.0 mmol/L为乳酸性酸中毒。
PaCO₂	35-45 mmHg	>45 mmHg提示呼吸性酸中毒；<35 mmHg可能为代谢性酸中毒的代偿反应。

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四、诊断流程总结

1. 初步筛查：动脉血气分析 + 电解质 + 肾功能。
2. 病因鉴别：

• AG增高 → 查乳酸、酮体、肾功能。
• AG正常 → 查腹泻史、肾小管酸中毒指标（尿pH、尿铵）。

3. 影像学辅助：胸部CT排除肺部疾病，腹部超声评估肾脏。

参考文献：

• 《哈里森内科学》（第20版）酸碱平衡紊乱章节
• UpToDate临床指南：代谢性酸中毒的评估与管理
• KDIGO慢性肾脏病指南（2012）