血小板输注常用于早产儿以预防出血，但随机试验显示当前的做法有害。许多血小板输注是以15-20 mL/kg的剂量进行的。我们旨在通过在四级新生儿重症监护病房（NICU）中对非出血性血小板减少症婴儿标准化10 mL/kg的输注剂量来减少新生儿的血小板暴露。
我们创建了基于证据的血小板剂量指南，并在三个计划-执行-研究-行动（PDSA）周期中改变了实践，重点是教育、强化和电子临床决策支持。我们回顾了三年内的240次输注。10 mL/kg输注的比例从17.6%提高到100%，没有增加重大出血和重复输注率。每月输注的血小板体积从2269 ± 334 mL减少到857 ± 181 mL（p < 0.001），节约了有限的血小板资源，每月节省2746至4942美元的血小板费用。
血小板减少症定义为血小板计数<150,000/μL，影响10-35%入住新生儿重症监护病房（NICU）的婴儿，包括约70%极低出生体重的婴儿。血小板常被预防性输注给血小板减少症婴儿以防止出血。不幸的是，出血常常独立于血小板减少症的严重程度发生，无论是否进行血小板输注。
越来越多的证据表明，血小板输注会对婴儿造成伤害。Platelets for Neonatal Transfusion Study 2（PlaNeT-2）试验发现，与使用更严格的<25,000/μL阈值相比，随机分配接受<50,000/μL血小板输注的婴儿死亡或大出血比例更高，无论基础疾病的严重程度如何。接受较高阈值输注的婴儿有更高的呼吸系统发病率，以及在矫正年龄两岁时神经发育障碍或死亡率更高。
关于适当的血小板剂量存在广泛的实践差异。在美国，没有血小板剂量指南。在欧洲国家，指南推荐5-20 mL/kg的血小板剂量。研究表明，10 mL/kg和15 mL/kg的剂量同样能治疗血小板减少症。重要的是，这些每公斤剂量相比于成人输注实践较高，成人的1单位血小板相当于约4 mL/kg。早产儿对体液转移敏感且自动调节能力狭窄或受损，增加了脑室内出血的风险。需要关注输注量可能带来的有害影响。
捐献的血小板是一种有限资源，经常供不应求且保存期限短。血小板储存期限限制在5-7天，因为大多数血小板在室温下储存以防止过早激活。这增加了新生儿的供者暴露，因为单位不能像浓缩红细胞那样保留以供重复输注。需要采取措施保护血小板并减少供者暴露以优化新生儿输血医学。
采用严格血小板输注指南的质量改进（QI）举措已被证明有效且安全。Davenport等人创建了一个针对6个月以下婴儿的严格血小板阈值指南，显示减少了血小板输注暴露。在我们的机构中，非出血肿瘤患者预防性血小板输注剂量的标准化减少已安全实施，没有增加出血情况。基于这项工作，我们的多学科团队设计了一项QI研究，以在NICU中对非出血婴儿标准化10 mL/kg预防性血小板输注剂量，以减少血小板暴露和不必要的液体输入。具体、可测量、可实现、相关和有时限（SMART）目标是在一年内将10 mL/kg血小板订单的比例从基线平均17.6%提高到>80%。本文根据《质量改进报告卓越标准》（SQUIRE）2.0指南编写。
方法
背景
这项单中心QI倡议在宾夕法尼亚州费城的费城儿童医院（Children’s Hospital of Philadelphia）的100张床位的四级NICU中进行。NICU是大型学术医疗中心的一部分，是区域转诊中心。每年大约有1200名婴儿入住NICU，其中约30%在≤34周胎龄时早产。这是受当前血小板输注做法影响的具体人群，尽管并非所有做法或输注都必然或明显有害。
整个医院的所有血小板订购都在我们的电子健康记录（EHR）（Epic® Systems Corporation，威斯康星州维罗纳）中进行，使用可定制的订单集。在订购血小板时，开单医生必须使用下拉菜单选择血小板输注的指征。所有输注的血小板都是通过单采收集、病原体减少的血小板产品，储存在血小板添加剂溶液（PAS）和血浆中。所有患者均接收ABO相容性细胞。
如果EHR中开单医生的订单指征为“无出血的血小板减少症”，则纳入此次倡议中的婴儿，不论其出生胎龄。这意味着我们纳入了早产儿和足月婴儿的输注。如果婴儿在输注前72小时内有显著出血、正在接受体外膜肺氧合（ECMO）、全身抗凝治疗、输注后12小时内进行侵入性手术（如动脉导管置入、经外周插入中心静脉导管、腰椎穿刺、心导管检查或手术）或术后<24小时，则排除在外。显著出血定义为脑室内出血、肺出血、肾上腺、肝或胃肠道出血。这些特征通过EHR中的诊断代码确定，并通过手动查表确认。
干预措施
我们的多学科团队由血液学、新生儿学和输血医学的利益相关者组成。主要团队包括4名主治医师、1名新生儿科研究员、6名NICU前线临床医生和血库临床工作人员。该项目得到了质量改进顾问和开发数据跟踪工具的信息分析师的机构支持。我们最初制定了一个关键驱动图来规划实现合规10 mL/kg血小板剂量目标的干预措施。技术、意识和文化被确定为主要驱动因素（图1）。我们开发了与每个驱动因素相对应的干预措施，并按顺序在一系列3个PDSA循环中实施。
图1：驱动图，目标是在项目开始一年内将符合规定的10 mL/kg血小板输注剂量率提高到>80%。
描述了主要和次要驱动因素及变更想法。实施的变更想法在灰色框中。
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我们的第一个PDSA循环始于2022年12月，重点是全科室对推荐剂量指南的认识。我们对我们新生儿护理网络的调查显示，在各个实践水平上缺乏基于证据的血小板剂量选择理由。我们在NICU计算机上发布了包含推荐血小板输注剂量及其理由的屏保，持续90天。该干预针对在这些计算机上记录或下单的单元内员工，并且所有NICU临床医生均可看到。此外，我们在所有下单临床医生工作站附近张贴了带有推荐输注剂量的层压记忆辅助工具，以专门针对这一群体。与此同时，我们的新生儿科部门举办了一场涵盖整个网络的输血共识会议，建议预防性输注的触发血小板计数阈值为<25,000/μL。
我们对项目团队中的下单临床医生代表进行了第一次PDSA循环后的反馈调查。受访者报告称了解指南并理解新的血小板剂量推荐背后的证据。为了在整个单元中维持提高的意识，第二次PDSA循环于2023年4月开始，重点是对监督临床医生的教育强化。这通过电子邮件发送的临床通讯、每月的发病率和死亡率会议更新以及与主治医生和研究员的临床会议实现。
在基于教育的干预显示出短期改善的证据后，我们的团队认识到需要永久的工作流程变更，以简化订购过程来维持改变。第三次PDSA循环于2023年9月开始，针对我们的EHR平台定制血小板输注订单集。在项目启动时，15 mL/kg和10 mL/kg都是医院范围订单集中的剂量选项。我们建立了临床决策支持，如果患者体重<20 kg，则自动填充10 mL/kg的剂量字段，尽管默认剂量可以由处方医生自行更改。此外，订单说明中列出了为非出血患者进行预防性输注时，建议在2小时内输注10 mL/kg剂量的理由。这些订单集更改在与新生儿科、普通儿科、儿科重症监护、心脏重症监护、肿瘤科、血液科、急诊医学、麻醉科和外科部门的领导讨论后在全院范围内实施，并获得了临床信息委员会的批准，该委员会由代表全机构护理领域的信息学家组成。
干预措施的研究
使用图形数据显示工具识别具有血小板输注订单的婴儿，该工具从我们的EHR中捕获订单数据，并允许实时跟踪血小板订单实践。该工具提取血小板输注剂量和患者体重，然后计算指南合规性的主要指标。我们使用统计过程控制图分析项目结果和平衡措施（补充图1）。该工具还提取患者人口统计数据和与每位婴儿临床过程相关的数据。通过应用参数过滤器，如输注指征、抗凝和程序，可以区分符合研究纳入和排除标准的输注。
我们比较了干预前时期的数据，即2021年12月至2022年11月期间从EHR中回顾性收集的数据，与干预和随后的维持期的数据，即从2022年12月项目实施开始前瞻性收集的数据，直到2024年8月。
指标
主要结果指标是符合10 mL/kg剂量的血小板输注订单。平衡措施包括：(1)36小时内重复血小板输注，以确保降低剂量不会导致更频繁的预防性血小板输注；(2)输注后72小时内出现的重大出血事件。重大出血定义为任何级别的脑室内/颅内出血、上消化道出血、直肠出血、肾上腺出血或其他未指定出血。使用EHR中的诊断代码识别出血事件，并通过手动查表确认。我们的次要结果指标是每月血小板输注的总数和容量。我们的三级结果指标是与血小板输注相关的成本。鉴于我们评估全单位成本节约的目标，NICU的所有血小板输注均纳入成本分析。
分析
使用描述性统计、t检验和卡方检验来总结和比较基线特征、输注次数和容量。统计过程控制p图用于分析我们的主要结果指标和36小时内重复血小板输注的平衡措施。由于每月发生的预防性输注次数存在变异性，采用了每组5个的合理分组。鉴于出血事件的稀少，使用g图评估输注后72小时内重大出血的平衡措施。我们使用c图分析输注次数和血小板输注容量的变化，归一化为患者天数。图表使用QI Macros®（版本2024.10）开发。特殊原因变异定义为超出控制限的单点（天文点）、≥8个连续值位于中心线上方或下方（偏移）或≥6个连续递增或递减值（趋势）。
我们分析了血小板输注的使用情况并进行了成本分析，以评估与实践变化相关的节省。我们在3个时间段（基线期、变化测试期和维持期）内逐月比较了总输注次数和输注容量。成本计算基于美国红十字会提供的每单位血小板约700美元的成本。在我们中心，捐献的血小板单位体积为200-360毫升。QI倡议前后每月使用的平均血小板体积差除以200和360毫升，并乘以每单位700美元，以创建每月估计节省成本的范围。此成本分析基于血小板单位的直接成本。行政成本未考虑在内，也无法确定全院范围内的订货实践或与成本节约实现相关的血小板浪费。
伦理考量
本项目作为质量改进倡议完成，并被费城儿童医院机构审查委员会豁免监督。
结果
血小板输注剂量减少指南的实施
我们跟踪了66名婴儿的240次输注。干预前和干预后组患者的特征没有显著变化（表1）。出生时的平均胎龄或输注当天的平均生命天数没有差异（30.5 [26.8–37.3] vs 35.0 [25.6–37.0] 周，中位数[四分位距]，p = 0.2）。干预后的输注较早，但没有显著差异（干预前的生命天数27.0 [6.0–79.0] vs 干预后的21.0 [8.5–48.0]，中位数[四分位距]，p = 0.3）。
表1 本研究患者的特征。
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在干预前期间，17.6%的血小板输注订单为10 mL/kg剂量（图2）。大多数剂量为15 mL/kg，反映了与PlaNeT-2试验剂量指南一致的常见做法。在初始教育和意识努力（PDSA循环#1）之后，10 mL/kg剂量的合规性提高（图2）。值得注意的是，这一增长恰逢关键利益相关者之间的初步项目讨论，甚至在第一个PDSA循环开始之前。在PDSA循环#2之后，注意到10 mL/kg剂量合规性的小幅下降，但未达到特殊原因变异的标准。在涉及更改EHR订单集的PDSA #3之后，注意到了重大改进。我们注意到持续的过程变化导致特殊原因变异，经过7个月后，中心线转移到88.4%的平均值，超过了我们80%合规性的目标（图2）。发生了第二次中心线移动，经过6个月后，剂量合规性增加到100%。这种改进在随后的两个月内得以维持，无需进一步的主动干预或小组讨论该主题。
图2：展示推荐10 mL/kg剂量的合规血小板输注百分比的P图。
基线数据显示17.6%的合规性。检测到两次与干预相关的特殊原因变异和中心线移动，提高了研究期间的合规性至88.4%，并在100%合规性上保持稳定。CL控制限，LCL下控制限，UCL上控制限。
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血小板输注剂量减少并未增加出血或重复输注
两项平衡措施在干预后保持不变。减少血小板输注剂量并未增加出血并发症。在干预前和干预期间，36小时内重复血小板输注的婴儿平均比例为54.1%（图3A）。输注频率不受较低血小板剂量的影响。整个研究期间，出血事件之间的平均输注次数保持一致（图3B）。
图3：平衡措施显示减少血小板剂量并未影响出血并发症和重复血小板输注。
A P图显示36小时内重复血小板输注的出血事件没有变化，CL为54.1%。B G图显示出血事件之间6.7次输注保持不变。CL中心线，LCL下控制限，UCL上控制限。
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血小板输注质量改进工作的成本节约
这一倡议连同血小板输注指南的制定改变了我们NICU的血小板输注实践。在整个研究过程中，所有NICU患者的每100患者天数的血小板输注次数减少了50%，引发了特殊原因变异（研究开始时1.5次/100患者天数 vs 持续改进后0.7次/100患者天数，图4A）。在同一时间段内，每月输注的血小板体积减少了63%，也引发了特殊原因变异（64.5 mL/月 vs 23.6 mL/月/100患者天数，图4B）。患者人数，以每月患者天数衡量，在整个研究期间保持一致（图4 x轴‘n’每月患者天数）。按月测量，背景期（2021年12月-2022年9月）每月给予2269 ± 334 mL血小板，而持续改进期（2023年7月-2024年6月）为857 ± 181 mL/月（均值±SE，p < 0.001）。除了限制婴儿的血小板暴露和体积外，这些变化每月节省了2746-4942美元的血小板费用。
图4：我们NICU的血小板输注率和输注的血小板体积在研究期间减少。
A C图显示研究期间每100患者天数的血小板输注次数。基线数据显示1.5次/100患者天数。检测到一次特殊原因变异和中心线移动，到研究结束时，输注次数减少到0.7次/100患者天数。B C图显示研究期间每100患者天数输注的血小板体积。基线数据显示64.5 ml血小板/100患者天数。检测到一次特殊原因变异和中心线移动，到研究结束时，血小板输注体积减少到23.6 ml/100患者天数。每月患者天数沿x轴显示（‘n’值）。CL控制限，LCL下控制限，UCL上控制限。
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讨论
这项质量改进倡议表明，通过共识指南开发、计算机化的临床决策支持以及教育和强化的有效结合，可以在大型四级NICU内改变血小板订购文化和实践。这一倡议限制了婴儿接触有害血小板和不必要的胶体管理，没有增加出血并发症或随后的重复输注。在此倡议之后，输注的血小板数量减少，为医院带来了全单位的成本节约。我们预计这些实践变化最终将减少我们患者的长期发病率，无论是由于减少了液体负荷和相关的血流动力学变化，还是减少了输送不适当生物活性的成人血小板。
在这项倡议期间取得的快速且持续的剂量依从性改善反映出NICU社区在血小板输注剂量方面的平衡。我们发现，在教育了最近的证据后，临床团队非常愿意接受实践变化，这些证据表明更大的血小板暴露与危害有关。
值得注意的是，在我们的第一个正式PDSA循环之前，10 mL/kg血小板订购依从性已经增加。项目讨论和会议在三个月前开始，我们多学科QI团队中约有一半是前线临床医生，他们在我们的NICU中下达大多数血小板订单。看来，仅这些讨论就影响了血小板剂量实践（图2）。获得这一利益相关者群体的支持对本倡议的成功至关重要。
在PDSA循环#3之后约5个月，我们的单位实现了100%的血小板输注剂量依从性，这包括电子医疗记录订单集中的临床决策支持。该项目在一个高复杂度、高流量的四级中心进行，拥有数百名主治医生、研究员和前线临床医生。因此，需要广泛渗透，并最好通过具体的流程支持来维持。从默认15 mL/kg改为10 mL/kg的EHR订单集更改涉及全院范围的接受和协作。这个默认剂量选项并不妨碍开单临床医生施用更高的剂量。需要数字和技术服务部的资源来促进这些更改。
我们还注意到我们输血实践变化带来的直接机构效益。伴随着网络范围内血小板输注指南的采用，这一倡议限制了我们NICU的血小板输注，并单独在捐赠血小板单位上每月节省了超过2000美元（2746-4942美元，图4）。这一估计可能低估了总成本节约，因为它不包括与血小板输注管理相关的成本，这些成本可能远远超过血小板产品的成本。大量的直接成本节约可能会鼓励其他机构采用类似的指南。
在我们的QI干预前后，出血风险保持稳定，表明较低的血小板输注剂量并未修改出血风险。这与新生儿研究一致，在血小板减少症的情况下输注血小板并未预防出血。儿科随机对照试验也显示血小板剂量无法预测出血。
此外，输注频率不受较低血小板剂量的影响。在整个研究期间，6.7%的婴儿在36小时内接受了重复血小板输注，无论输注剂量如何。这可能反映了外源性血小板的短半衰期。长期随访将确定我们的干预是否减少了IVH或其他发病率，包括高危早产儿。
虽然在本研究期间我们NICU的患者人口统计数据没有显著变化，但我们确实注意到干预前后输注当天生命天数的一些差异（表1）。这是由于同时改变了血小板输注指南，将预防性输注的血小板输注阈值降低到<25,000/μL，从而减少了较大婴儿的预防性输注使用。较大患者的输注导致干预前“输注当天生命天数”估计值呈正偏态。
局限性
本研究是在一个大型四级NICU中进行的。我们NICU的患者可能比某些分娩中心的胎龄更大（IVH风险较低）。无论如何，鉴于证据支持减少血小板暴露，采用10 mL/kg输注剂量应广泛适用。这可能是一个比采用血小板输注阈值争议较少的实践变化。此外，我们的成本节约计算是基于估计的血小板成本估算，因为无法获取参与本倡议的患者数据。未来的工作需要评估我们新实践指南对机构层面血库订货实践的影响，以充分实现这些成本节约。
我们希望我们的结果和经验能够促进其他医院系统采用类似的剂量实践，并可能推动创建国家血小板输注指南。欧洲的血小板剂量指南范围为5至20 mL/kg，但在美国没有类似的指南。我们的结果基于临床试验的文献指南，为标准化非出血NICU患者的预防性血小板输注剂量提供了令人信服的理由。
结论
临床试验已将一些血小板输注实践与早产儿的危害联系起来，尽管当临床情况需要时，血小板输注无疑是预防出血所必需的。尽管这些发现有许多潜在病因，并且各机构的输注实践存在差异，但限制血小板暴露似乎对于避免输注相关的发病率和死亡率至关重要。我们的质量改进研究在四级NICU内使用教育、强化和临床决策支持策略实施了标准化的10 mL/kg血小板输注剂量。较低的血小板剂量促进了稀缺资源的保存，并为我们的医院带来了成本节约，而没有影响重复输注频率或出血事件。我们的经验可能有助于其他机构采用类似的血小板输注指南。
(全文结束)
