2024年10月28日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布了最新一批参与自愿州总医疗费用（TCOC）模型——全支付者健康公平方法和发展（AHEAD）模型的州。该计划旨在通过让各州承担自身医疗保健系统的责任来控制医疗保健成本并改善人口健康。具体而言，该计划要求各州负责实现特定的医疗保险目标、减少成本增长、增加初级保健投资，并推进健康公平原则。截至2024年8月，马里兰、佛蒙特、康涅狄格、夏威夷、罗德岛以及纽约州的五个下州县已被选中实施AHEAD。
计划概述
2023年9月，CMS推出了AHEAD，这是一种新的自愿州TCOC模型，旨在通过激励多支付者协调来推动州和区域层面的医疗保健系统转型。AHEAD借鉴了现有的成功州级模式，包括佛蒙特州全支付者责任医疗组织（VT ACO）模型、马里兰州总医疗费用模型（MD TCOC）和宾夕法尼亚州农村健康模型（PARHM）。通过实施AHEAD，CMS将能够同时在多个州扩展这种基于州的TCOC。
在AHEAD模型下，参与州利用其权力管理各自医疗保健系统内的医疗质量和成本，通过改进护理协调、加强初级和预防保健以及增加患者与解决健康社会决定因素的社区资源的连接来实现这一目标。该计划的目标是激励各州通过以下方式改善人口健康：
- 控制医疗保健成本增长：AHEAD鼓励各州降低与健康相关的支出，使各州对其所有支付者的医疗保健成本负责，包括医疗保险、医疗补助和私人保险公司。为支持这一努力，CMS将在每个州的合作协议下提供资金，以便各州开始规划与初级和预防保健额外投资相关的成本，并与医院和提供者合作实施该模型。这些努力旨在激励减少不必要的临床预约并促进提供者之间的协调。
- 增加初级保健投资：AHEAD强调有效初级保健在高效医疗系统中的基础重要性，要求参与州招募和参与初级保健实践。提高初级保健的质量可以减少对更专业化和昂贵治疗的需求，通过早期解决健康问题和注重预防来实现。
- 推进健康公平原则：AHEAD要求参与州制定和实施全州范围的健康公平计划，通过考虑健康的社会决定因素来解决健康结果的不平等。每个州将被要求定义、指导和实施活动，以促进州、提供者、支付者和社区之间的伙伴关系，使患者更好地获得住房、交通等资源，以解决健康的社会驱动因素。
- 增强护理协调：AHEAD还将通过利用从各种提供者处获得的患者人口统计和健康相关社会需求数据来增加护理协调。提供者可以利用这些信息帮助患者连接到社区资源，促进患者提供者网络的更好整合，最终可能在每个参与州的医疗保健系统中实现更高的效率和沟通。
CMS将通过以下方式支持各州实现这些目标：
- 提供合作协定资金：每个州的合作协定下的资金旨在支持AHEAD模型下的州基础设施和活动，特别是在预实施阶段和最初几年的运营期间。
- 增加医院全球预算：AHEAD将为特定患者群体或项目分配固定金额的收入给医院，这将鼓励医院将重点从服务数量转移到服务质量。
- 实施初级保健AHEAD：AHEAD将向各州提供财政支持，以促进初级保健服务的提升，帮助实践适应医疗保险的持续转型努力，并增加医疗保险对初级保健的投资。
时间表
AHEAD模型计划运行至2034年。目前有三个批次的州正在实施该计划：
- 第一批次包括马里兰和佛蒙特，预实施期为2024年7月至2025年12月，共18个月。绩效期将于2026年1月开始，持续9年。
- 第二批次包括康涅狄格和夏威夷，预实施期为2024年7月至2026年1月，共30个月。绩效期将于2027年1月开始，持续8年。
- 第三批次包括纽约州的五个县（布朗克斯、金斯、皇后、里士满和韦斯特切斯特）和罗德岛，预实施期为2025年1月至2026年12月，共24个月。绩效期将持续8年。
当前参与者的考虑事项
当前AHEAD州正在招募医院参与医院全球预算，以及初级保健实践、联邦合格健康中心和农村健康诊所参与初级保健AHEAD。绩效期将于2026年开始。感兴趣的医疗保健组织应联系其州医疗补助机构以获取更多信息。
潜在参与者的考虑事项
任何有兴趣参与的政府机构都可以申请整个州或指定的子区域。参与州可以获得高达1200万美元的资金，以支持模型实施，为期五到六年。资金将以初始拨款和随后六年内每年的非竞争性续期拨款的形式提供给各州。
新申请州的模型绩效期预计将于2026年1月或2027年开始，具体取决于所申请的批次。CMS为需要更多时间准备的州提供更长的预实施期。参与州还将与CMS密切合作实施该计划。参与者必须建立模型治理结构以指导实施，并负责确保医疗保健质量和公平目标的实现。
医疗保健实体的考虑事项
参与州的医院和初级保健提供者应预期跨部门模型治理的增加和由此带来的政府透明度。此外，强制性目标可能导致审计和数据共享要求。
有关佛蒙特和康涅狄格州AHEAD实施计划的更多信息，请点击此处。
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