加国蒙特利尔——根据一项针对高风险患者的大型观察性研究，在完成12个月双联抗血小板治疗(DAPT)的PCI患者中，转换为P2Y12抑制剂单药治疗与指南推荐的单独使用阿司匹林相比，具有更好的临床结局。
在36个月随访中，净不良临床事件(NACE)发生率(包括全因死亡、心肌梗死、卒中或BARC 2、3或5型主要或临床相关非主要出血)在阿司匹林组为4.7%，在氯吡格雷组为2.5%(log-rank P < 0.001)。
北京阜外医院的王浩宇博士在2026年心血管造影和介入学会(SCAI)会议最新突破性试验环节报告了这一结果，他表示该研究结果进一步支持了HOST-EXAM和SMART-CHOICE 3等研究的结论，即标准DAPT后使用氯吡格雷单药治疗有益。
"然而，我们发现氯吡格雷治疗在高风险患者中可能具有更显著的效果，这是一个新的线索，"王博士指出。
在一项按出血风险分层的分析中，氯吡格雷单药治疗相比阿司匹林的净临床获益绝对幅度在同时具有高出血风险和复杂PCI的患者中更高(P = 0.012)，这一优势主要源于缺血事件减少。
王博士指出，尽管支持氯吡格雷单药治疗的证据越来越多，但美国和欧洲指南仍强烈推荐对冠心病和既往心肌血运重建患者使用低剂量阿司匹林。
"是时候更新指南了吗？"会议联合主持人、俄亥俄州辛辛那提基督医院心脏与血管研究所的Dean J. Kereiakes博士问道。
王博士回应说，虽然他同意这一点，但支持氯吡格雷单药治疗的大部分证据来自亚洲患者队列，因此收集更多西方人群数据非常重要。该队列未进行氯吡格雷反应的CYP2C19表型分析。
"人群差异确实很重要，"小组成员、马萨诸塞大学Baystate医学中心的Andrew M. Goldsweig博士表示，并补充说约25%的白人患者对氯吡格雷无反应。
"在选择氯吡格雷单药治疗前，我是否需要对患者进行测试？"他问道，"对于低风险患者，答案可能与高风险患者不同……您真正关注的是个体化医疗的重要性。指南需要明确哪些患者适合阿司匹林，哪些患者适合氯吡格雷单药治疗，哪些患者应持续使用双联抗血小板治疗，以及如何做出这些决策。"
专家小组意见
该研究纳入5,664名(24.2%为女性)完成PCI后12个月DAPT且未经历任何临床事件的患者。其中20%有高出血风险，34.5%接受了复杂PCI，定义为植入三个或更多支架、治疗三个或更多病变、分支处植入两个支架、支架总长度超过60毫米或慢性完全闭塞病变治疗。3,690名患者处方阿司匹林单药治疗，1,974名患者处方氯吡格雷单药治疗。
无论出血风险和/或PCI复杂性如何，在36个月随访期间，氯吡格雷组患者的全因死亡、心肌梗死和卒中发生率均低于阿司匹林组(1.3% vs 3.0%；log-rank P < 0.001)。然而，在相同时间段内，氯吡格雷组和阿司匹林组的BARC 2、3或5型出血发生率相似(1.2%和1.9%；log-rank P = 0.077)。
Kereiakes表示："我认为这又是给PCI后DAPT停用阿司匹林单药治疗钉上的一颗钉子。单药治疗优于DAPT，P2Y12抑制剂优于阿司匹林。我实在无法理解为什么我们的指南不能更快地更新。"
在他的60名医师团队中，他们已经将这一理念付诸实践，因为"数据已经足够充分"。Kereiakes随后询问小组成员他们所在中心如何处理这一问题。
单药治疗优于DAPT，P2Y12抑制剂优于阿司匹林。
Dean J. Kereiakes
芝加哥大学的Sandeep Nathan博士表示，虽然他常规对近期支架植入的高出血风险ACS患者使用氯吡格雷或替格瑞洛单药治疗，但他有一些顾虑。
"我担心的是CYP2C19只是负责将氯吡格雷硫酸氢盐分解为生物代谢物的六种酶之一，"他说。虽然他支持表型测试，但数据显示42%的少数民族、糖尿病和肾衰竭患者在24小时内可能对氯吡格雷没有明确的反应。
"我们不知道其中一些人是否最终会转化，他们的血小板反应性是否会下降，因为我们知道42%的这类患者之后不会发生ACS事件，"Nathan补充道。
克利夫兰大学医院Harrington心脏与血管研究所的Jun Li博士表示，如果外周动脉疾病(PAD)患者同时患有冠状动脉疾病(CAD)，她常规转换为氯吡格雷单药治疗。"我发现与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷在预防二级事件方面更有帮助，"Li解释道。
盐湖城犹他大学医院的Frederick G.P. Welt博士表示，他同意总体来看支持氯吡格雷的数据"相当有说服力"，尽管该策略未被指南推荐。虽然他的机构尚未放弃常规阿司匹林单药治疗，"我认为可能是时候讨论这个问题了，"他说。
最后，会议联合主持人、波士顿麻省总医院和BAIM临床研究所的Suzanne J. Baron博士表示，她愿意经常使用氯吡格雷单药治疗。"在我的机构中做法差异很大，但我确实认同很多数据，特别是在高出血风险患者中，"她说。
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