冠状动脉疾病（CAD）是由冠状动脉的动脉粥样硬化引起的，当斑块在血管内积聚，最终使管腔变窄，导致心脏的氧供应与需求失衡时，就会发生这种情况。随着时间的推移，氧供应减少可能导致心肌缺血甚至梗死。
CAD的诊断基于动脉粥样硬化的风险因素，这些风险因素根据患者发生阻塞性疾病的可能性将患者分为低风险、中风险或高风险组。
如果您怀疑CAD，首先进行ABCDE评估。这是为了确定患者是不稳定还是稳定的。
如果患者不稳定，稳定其气道、呼吸和循环。接下来，建立静脉通路，提供辅助氧气，并进行包括血压、心率和脉搏血氧饱和度的持续生命体征监测。
此时，您应怀疑CAD并发急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
在患者稳定后，获取详细的病史和体格检查，并连续检测肌钙蛋白水平和进行心电图检查。
好的，让我们重点关注不稳定型心绞痛，您的患者可能会报告休息后不能缓解的突发性胸部不适，以及不安感或"大难临头"的感觉。
其他常见症状包括头晕、呼吸急促、出汗以及恶心。
体格检查通常显示患者表现出痛苦、焦虑和多汗。
好的，接下来查看连续的肌钙蛋白检测结果。如果没有心肌梗死，肌钙蛋白水平通常正常。
而心电图可能显示缺血迹象，如ST段压低或新出现的T波倒置，也可能不显示这些迹象。
这种病史、体格检查、实验室检查和心电图发现的组合是不稳定型心绞痛的特征，其中胸部疼痛是由心肌组织氧供应不足引起的。
对于这些患者，治疗包括吗啡、氧疗、硝酸盐和阿司匹林（也称为MONA），以及他汀类药物和β受体阻滞剂。此外，患者可能还需要进行有创冠状动脉造影，可能还需要血运重建。
这里有一个临床要点！非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能表现出与不稳定型心绞痛相似的病史、体格检查和心电图发现，但根据定义，NSTEMI的肌钙蛋白水平通常会升高。然而，肌钙蛋白可能最初无法检测到，甚至可能在就诊后数小时才升高，因此即使肌钙蛋白正常，也要确保将NSTEMI列入鉴别诊断。
好的，让我们回到ABCDE评估并看看稳定的患者。如果您的患者是稳定的，获取详细的病史和体格检查。患者通常会描述其胸部不适或疼痛为一种沉重的压力感，在运动、寒冷天气或高度紧张的情况下加重，并在这些情况缓解时改善。患者也可能报告运动时呼吸急促。
他们也可能有ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险因素，如年龄增长、男性性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟以及早发CAD家族史。
好的，接下来进行体格检查，您可能会发现血压升高、外周脉搏减弱以及杂音，这些都是动脉粥样硬化疾病的证据。
您还可能会看到睑黄瘤，即眼睑上的黄色胆固醇沉积，表明存在潜在的高脂血症。最后，您可能会在使用烟草的患者手指上发现尼古丁染色的痕迹。这些发现应使您怀疑CAD，尤其是稳定型心绞痛。
现在，这是一个高价值的事实！区分稳定型和不稳定型心绞痛的关键是稳定型心绞痛的疼痛在休息后改善，而不稳定型心绞痛的疼痛即使在休息时也持续存在。您还应记住，如果患者是生物女性，有糖尿病病史，并报告背部或上腹部烧灼感或刺痛，您应考虑不典型心绞痛！
既然您怀疑CAD，下一步是安排实验室检查。
这些检查包括高敏肌钙蛋白、空腹血脂谱和糖化血红蛋白A1C。另外，您应该获取12导联心电图。
实验室检查通常显示肌钙蛋白水平正常，血脂谱显示低密度脂蛋白（LDL）升高，糖化血红蛋白A1C也升高，这在血糖控制不佳的糖尿病患者中很常见。另一方面，
心电图可能正常，或显示倒置的T波（复极异常）、病理性Q波（提示陈旧性心肌梗死）或左束支传导阻滞。
所有这些发现都高度提示CAD导致稳定型心绞痛，因此您的下一步是评估阻塞性CAD的先验概率。您可以通过使用患者的年龄、性别、胸痛症状和风险因素来完成此评估。这使您能够将患者分为低风险、中风险或高风险组，并确定适当的管理类型。
好的，让我们首先看看低风险人群。低风险患者可能患有非阻塞性CAD，不需要额外检查。相反，您应鼓励生活方式改变，如富含水果、蔬菜、全谷物和鱼类的饮食，以及每周150分钟的中等强度运动（通常分为每周5次，每次30分钟），以及良好的睡眠卫生。向患者提供戒烟和减重建议，每年接种流感疫苗，以及关注心理健康。
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