假期季节到了，这是一个家庭团聚、庆祝活动的时间——但也是医疗实践可能变得草率的时候吗？！
好吧，这可能有点危言耸听。但是一项新的、与假期相关的研究让我们思考医生作为普通人也有认知偏见、怪癖和缺点，而在假期期间，我们可能需要比平时更加意识到这一点。
研究人员关注的节日不是圣诞节或光明节，而是万圣节。具体来说，这项研究探讨了医生是否更可能在10月31日诊断孩子患有注意力缺陷多动障碍（ADHD）。不过，这项研究的教训可以适用于任何节日，甚至任何普通日子。
经济学家-医生
Anupam Jena 是这项新研究的合著者之一（与 Christopher Worsham 和 Charles Bray 合作）。Jena 是哈佛医学院的卫生政策教授，他既是医生又是经济学家，这意味着他在研究生院度过了难以置信的长时间。但这使他特别适合研究医疗保健系统的行为经济学。
Jena 及其合著者长期以来一直使用经济学工具——特别是分析“自然实验”和处理“大数据”——来记录医生有时存在缺陷的决策。例如，在一项研究中，Jena 发现医生也受“左位数偏差”的影响。这种偏差与企业在定价时将价格定为4.99美元而不是5.00美元相同。
“我们发现，如果去看心脏病发作的患者，年龄为79岁且差两周满80岁的患者，他们接受心脏搭桥手术的可能性比已经80岁且差两周满81岁的患者更高。”Jena 说。“他们的年龄相似，但医生认为一组处于70多岁，另一组处于80多岁。医生平均而言似乎更愿意对被认为较年轻的群体进行积极治疗。”
Jena 最近的研究——关于万圣节对ADHD诊断的影响——始于他对ADHD的另一项研究。这项首次发表在《新英格兰医学杂志》上的ADHD研究展示了公立学校入学截止日期对ADHD诊断和治疗率的影响。
在许多州，这个任意的截止日期是9月1日。生日在该日期之后不久的孩子将不得不等待几乎整整一年才能上幼儿园，而且当他们入学时，他们会相对较大。而对于生日在该日期之前的孩子，则情况相反。（我对此有切身体会。我的生日是8月30日，我几乎总是班上最年轻的学生。）
年级较小的孩子几乎可以定义为比同龄人更不成熟。经济学家假设，医疗专业人士更可能诊断这些孩子患有ADHD，因为年轻的孩子比同龄人更容易表现出多动或注意力不集中的症状。在正式的ADHD诊断标准和仅仅是年轻、兴奋的孩子之间，显然有一条细微的界限。
所有医疗诊断都有一定的主观性，但ADHD的诊断尤其如此。医生不能仅仅通过血液检查或X光来诊断孩子是否患有ADHD。他们依赖于教师和家长对行为模式的报告、快速的“快照”观察以及将孩子与其同龄人进行比较，以判断他们的行为是否异常。这种主观性——在缺乏明确客观数据的情况下依赖人类判断——为各种认知偏见和错误敞开了大门，这些偏见和错误早已被行为经济学家和心理学家记录在案。
在Jena 的首次ADHD研究中，他上周告诉我们，“我们发现8月出生的孩子被诊断和接受ADHD治疗的可能性有显著差异。”
“万圣节”研究的起源
Jena 说，在进行了首次ADHD研究之后，他开始思考其他自然实验，以展示其他随机或任意的情况如何影响医疗专业人士的判断。
几年前，Jena 看到儿子对糖果的兴奋，他的思绪转向了万圣节。
Jena、Worsham 和 Bray 在新研究中的假设非常简单：万圣节对孩子来说很兴奋，他们在医生办公室表现出的这种兴奋可能会增加医生诊断他们患有ADHD的可能性。
近年来，ADHD的诊断急剧增加。现在，每11个3至17岁的美国孩子中就有近1个被诊断出患有这种疾病。
“关于孩子们是否被过度诊断为ADHD，或者我们历史上是否低估了ADHD的诊断，现在有了很多争论，而现在我们只是在追赶。”Christopher Worsham 说，他是哈佛医学院的医生，也是这项研究的合著者。如果医生过度诊断孩子患有ADHD，那显然会是个问题。例如，这种诊断通常伴随着给孩子服用可能有副作用的药物。如果医生低估了ADHD的诊断，那也是个问题。例如，孩子可能需要在学校获得特殊照顾。
在万圣节评估一个可能患有ADHD的孩子可能会更加复杂。医生办公室可能会装饰得非常有趣，工作人员可能会穿着节日服装，孩子自己也可能穿着节日服装，并且期待着不给糖就捣蛋和获得糖果。“这一天的诊断环境中引入了很多兴奋因素。”Worsham 说。孩子往往很难控制自己的兴奋情绪，“这会导致他们坐立不安、多话、跑来跑去、四处张望。所有这些都是ADHD诊断标准的一部分。”
这项研究的巧妙之处在于，几乎不可能系统地窥探医生的内心，了解他们在诊断条件时发生了什么。因此，研究人员通过这个随机且与ADHD无关的环境因素——即医生在万圣节见到这些孩子——来了解这些决策的主观性和易错性。
Jena、Worsham 和 Bray 汇编了一个令人印象深刻的数据集。他们使用私人健康保险索赔数据，分析了超过五年时间内的1亿多次医生访问。经济学家将万圣节的ADHD诊断率与前后十个工作日的诊断率进行了比较。
研究人员发现了一个显著的万圣节效应。他们发现，“与周围的工作日相比，万圣节当天就诊的儿童被诊断为ADHD的比例增加了14%，尽管这些孩子的特征和估计的ADHD诊断风险相似。”
Worsham 说，他怀疑有一种特定的启发式方法——换句话说，一种心理捷径或简单的经验法则——可能导致医生在做出ADHD诊断时出现偏差：代表性启发式。这是一种心理捷径，我们根据心中的某种典型形象来判断某人或某事。在这种情况下，医生可能会想，“这就是一年级学生应该表现的样子。”Worsham 说，“我们心中有一个这样的形象，并将其他一年级学生与之进行比较。如果我们没有意识到，我在万圣节使用了这种启发式方法——或者我在一个班上年龄较小的孩子身上使用了这种启发式方法，或者我在一个有语言障碍的人身上使用了这种启发式方法——这将增加误诊的机会。”
研究人员使用基于万圣节的方法面临的最大障碍是证明他们的发现没有“选择偏差”。也就是说，也许确实患有ADHD的孩子的父母更可能选择万圣节去看医生。也许这些孩子系统性地不同。例如，父母可能非常迫切希望帮助孩子，以至于愿意在节假日去看医生。
但研究人员做了大量统计工作，表明万圣节就诊的孩子与前后几天就诊的孩子在统计上相似。研究人员还查看了其他疾病的诊断情况——包括自闭症、阿斯伯格综合症以及饮食和人格障碍——并没有发现类似的万圣节效应。此外，他们还查看了情人节——同样涉及糖果——的ADHD诊断情况，也没有发现类似效应。
圣诞节期间看病意味着什么？
当然，像万圣节一样，孩子们在假期期间也会对圣诞老人和礼物感到兴奋。但由于许多医生办公室在圣诞节关闭，经济学家没有研究圣诞节是否有类似的ADHD诊断效应。
我们没有关于假期季节是否是寻求医疗护理的次优时间的确凿数据。然而，有理由相信，这可能是我们在诊断或治疗某些疾病时需要警惕的季节。首先，Jena 说，圣诞节前后人员配备可能不同且较少。从业者可能也会敷衍了事或比平时更分心——比如被短信、家庭纠纷或渴望离开去与亲人团聚所分散注意力。
“任何影响你的判断或你思考问题方式的因素都可能影响最终的诊断和患者的结局。”Jena 说。“我们在其他领域也看到了这种情况，例如，我们发现外科医生在生日当天进行手术时，患者的死亡率更高。为什么会这样？我们认为这是因为生日是一个分散注意力的事件。”
Worsham 是一名肺科医生（专门从事呼吸系统疾病的医生），他说医生在假期期间可能会依赖另一种启发式方法——即简单的经验法则。“如果我在圣诞节上班，一个启发式方法可能是，‘这个人在圣诞节早上因呼吸困难来看病，这一定很严重……如果他们圣诞节来看病，一定很糟糕。’”
尽管如此，如果需要护理，两位研究人员都说最好还是去接受。Jena 说：“我主要担心的是医疗护理的不足使用。我担心那些延迟去医院的人。”
但是，考虑到他们关于临床决策中认知偏见和缺陷的越来越多的研究，Jena 认为医疗行业应该努力推动从业者放慢思考速度，更理性地考虑面前的数据，以对抗潜在的决策缺陷。对我们患者来说，他建议“与医生交谈以让他们解释他们的思考过程从来不会有坏处。”也许下次坐在医生椅上时，你可以引用一些Jena 和 Worsham 的同行评审研究。
如果你对这一研究领域感兴趣，可以查看 Anupam Jena 和 Christopher Worsham 的新书《医学中的随机行为：影响医生、影响患者、塑造我们健康的隐藏力量》。
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