冠状动脉瘤可使ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的管理复杂化，因为异常的血流模式和大量血栓负荷可能在血管造影中掩盖真正的罪犯病变¹,²。
一位76岁男性患者，有动脉性高血压和高胆固醇血症病史，但无已知的冠状动脉疾病，因典型胸痛就诊。心电图显示II、III、aVF和V6导联ST段抬高。紧急冠状动脉造影显示回旋支明显呈动脉瘤样扩张（>6 mm），近端血栓性闭塞，远端血管管径保持正常（图A）。
基于血管造影表现，最初怀疑动脉瘤段为罪犯病变。血栓抽吸后行球囊扩张部分恢复了血流（图B）。鉴于血管造影结果不明确且解剖结构复杂，进行了光学相干断层扫描（OCT）。OCT显示近端动脉瘤段内有大量红色血栓，并揭示了真正的罪犯病变：远端非动脉瘤段回旋支内明显的斑块破裂（图C，视频）。这些发现表明，血栓是从远端破裂部位向动脉瘤内继发性传播，而非在动脉瘤段内原发性破裂。
基于这种影像学引导的诊断，进行了经皮冠状动脉介入治疗，在远端罪犯病变处植入2枚药物洗脱支架，刻意避免在动脉瘤段内放置支架。最终血管造影显示支架充分扩张，心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流达3级（图D）。患者接受了强化抗血栓治疗，包括冠状动脉内和静脉注射替罗非班，以及双重抗血小板治疗。8周后随访血管造影显示血管通畅性维持良好，动脉瘤形态稳定（图E）。
此病例突显了在复杂STEMI情况中冠状动脉内影像学的额外价值。在存在冠状动脉瘤的情况下，仅凭血管造影可能会产生误导。OCT可以识别潜在的斑块病理并指导更有针对性的血运重建策略，可能避免在动脉瘤段内不必要的支架植入。
图. 罪犯病变的序列影像。(A) 初始血管造影显示动脉瘤样回旋支内的近端血栓性闭塞。(B) 血栓抽吸和球囊扩张后部分恢复血流。(C) 光学相干断层扫描显示远端斑块破裂为真正的罪犯病变，伴有残留红色血栓。(D) 远端支架植入后的最终血管造影结果，显示支架充分扩张和心肌梗死溶栓治疗3级血流。(E) 8周后随访血管造影显示血管通畅性维持。
作者信息和披露声明：
Elaaha Anwari, MD¹,²; Fardin Hamidi, MD¹; Denitsa Meteva, MD¹,²; Ulf Landmesser, MD¹,²,³; Youssef Abdelwahed, MD¹,²,³
¹德国柏林夏里特大学医学院本杰明·富兰克林校区德国心脏中心心脏病学、血管病学和重症监护医学科；²德国柏林夏里特弗里德·施普林格心血管预防中心；³德国柏林心血管疾病研究中心（DZHK）柏林分部。
披露声明：Landmesser博士报告其所在机构获得了Abbott、Amgen、Bayer和Novartis的研究支持（与本工作无关）。Abdelwahed博士获得了Boston Scientific和Shockwave的咨询费（与本工作无关）。其余作者报告与本文内容无财务关系或利益冲突。
知情同意声明：作者确认已获得患者对提交和发表本病例报告（包括图像和相关文本）的见证性口头同意。
通讯地址：Elaaha Anwari, MD，德国柏林夏里特大学医学院本杰明·富兰克林校区德国心脏中心心脏病学、血管病学和重症监护医学科，Hindenburgdamm 30, Berlin 12203, Germany。
参考文献：
- Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, et al. 冠状动脉瘤性疾病. Circulation. 1983;67(1):134-138.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC急性冠脉综合征管理指南. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
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