急性脑出血的紧急处理
急诊科即时处置措施
所有疑似脑出血患者需立即接受非增强CT扫描以确诊并区别于缺血性卒中。 CT是识别急性出血的金标准，不得延误。
将所有脑出血患者收治至具备神经科学专业能力的重症监护室或专科卒中单元——此举可降低死亡率。 每个急诊科应具备脑出血患者处置能力或制定快速转诊至三级医疗中心的预案。
初始评估
- 立即使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）或美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）记录基线神经功能严重程度。 这些评分用于指导分诊和预后评估。
- 注意>20%的患者在院前评估至急诊到达期间病情恶化，另有15-23%在最初数小时内加重。 早期识别此趋势对升级治疗至关重要。
- 获取CT血管造影和增强CT以识别血肿扩大高风险患者。 约38%在发病3小时内接受扫描的患者显示血肿扩大。
血压管理
对于收缩压150-220 mmHg且无禁忌证的患者，应立即降低收缩压至<140 mmHg——此操作安全且可改善功能预后。 脑出血发病6小时内启动血压控制。
- 避免1小时内降低血压≥60 mmHg，需采用谨慎、精准且持续的治疗方案以优化预后。
- 在急诊神经外科手术或危及生命出血的介入治疗期间，维持收缩压>100 mmHg或平均动脉压>80 mmHg。
抗凝逆转与凝血功能障碍处理
维生素K拮抗剂（华法林）
立即停用华法林，静脉注射维生素K并给予凝血酶原复合物（PCC）快速纠正国际标准化比值（INR）。 PCC因其更快的止血效果被强烈推荐优于新鲜冰冻血浆。
- 急诊介入治疗期间维持凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间<正常对照值1.5倍。
直接口服抗凝剂
针对达比加群相关脑出血，静脉给予依达赛珠单抗5克——约95%患者在10-30分钟内凝血指标恢复正常。
- 使用依达赛珠单抗前后及12-18小时后检测达比加群浓度；若药物浓度反弹可能需要追加5克剂量。
- 达比加群浓度极高者可考虑联合血液透析。
针对Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），使用andexanet alfa——该药显著降低抗Xa因子活性。
- 若andexanet alfa不可用，四因子PCC是合理替代方案。
肝素类抗凝剂
普通肝素治疗者给予静脉鱼精蛋白，但输注速度不超过10分钟50毫克以避免低血压和支气管收缩。
低分子肝素治疗者给予静脉鱼精蛋白（部分逆转）或andexanet alfa。
抗血小板治疗
脑出血确诊后立即停用所有抗血小板药物。
阿司匹林治疗且无需急诊神经外科手术的患者，禁止输注血小板——此操作与死亡率升高相关。 PATCH试验表明非手术阿司匹林相关脑出血患者输注血小板预后更差。
- 若阿司匹林治疗患者需急诊神经外科手术，可考虑输注血小板，但支持数据有限。
血小板减少症
严重血小板减少症患者，危及生命出血或需急诊神经外科手术时，输注血小板使计数>50,000/mm³。
气道与呼吸管理
急诊介入期间维持动脉氧分压（PaO₂）在60-100 mmHg。
急诊介入期间维持动脉二氧化碳分压（PaCO₂）在35-40 mmHg。
- 脑疝患者在等待或进行急诊神经外科手术期间，使用渗透疗法和/或暂时性低碳酸血症。
颅内压管理
对GCS≤8分、临床显示小脑幕切迹疝、显著脑室内出血或脑积水患者监测颅内压。
获得颅内压监测数据后，维持脑灌注压（CPP）≥60 mmHg，并根据神经监测数据和脑血管自身调节状态调整。
因脑积水导致意识水平下降者，置入脑室导管引流脑脊液。
- 对颅内压升高采取阶梯式处理策略，将激进干预保留用于无应答情况。
手术指征
小脑出血伴进行性神经功能恶化、脑干受压和/或脑积水患者，必须尽快手术清除——仅放置脑室导管不可延误手术。
GCS 9-12分的幕上脑出血可考虑早期手术。
表浅脑叶出血（距皮层表面<1厘米）可能从血肿清除中获益。
二级并发症预防
静脉血栓栓塞预防
入院当日启动间歇性气压加压装置。 此措施降低深静脉血栓发生率且不增加出血风险。
禁用梯度压力袜——其无获益且可能造成伤害。
癫痫管理
临床发作者使用抗癫痫药物治疗。
脑电图显示电发作伴意识改变者应接受抗癫痫药物。
禁止常规预防性使用抗癫痫药物——其与死亡及残疾率升高相关。
血糖与体温管理
监测并管理血糖水平，避免高血糖和低血糖。
积极治疗发热。
吞咽功能筛查
开始经口进食前进行正式吞咽功能筛查以降低肺炎风险。
输血阈值
急诊介入期间血红蛋白<7 g/dL时输注红细胞。 老年患者或心血管储备有限者可采用更高阈值。
大量输血方案中，红细胞/血浆/血小板按1:1:1比例输注，后根据实验室指标调整。
急诊介入期间使用床旁检测（TEG或ROTEM）评估和优化凝血功能。
禁忌干预措施
切勿使用糖皮质激素治疗脑出血——其无获益且可能造成伤害。
非抗血栓药物相关急性脑出血患者禁用止血治疗（如重组VIIa因子）——虽可减少血肿扩大但不改善预后且增加血栓栓塞并发症。
康复与二级预防
所有脑出血患者应尽早获取多学科康复服务。
所有脑出血存活者需长期控制血压——这是预防复发最重要的可调控风险因素。 规范治疗的高血压患者脑出血风险（比值比1.4）显著低于未治疗者（比值比3.5）。
强烈建议戒烟、限制重度饮酒及禁用可卡因。
常见处置误区
- 延误神经影像学检查将错过3小时内发生率达38%的早期血肿扩大。
- 抗凝患者未快速纠正凝血功能障碍会导致持续血肿扩大及预后恶化。
- 对表现不典型或出血部位特殊的患者，易忽视脑出血的继发原因（血管畸形、肿瘤、脑静脉血栓形成）。
- 发病24-48小时内过早下达拒绝复苏指令或终止积极治疗需谨慎——早期预后判断困难。
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