- 急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)
- 心肌梗死
• 当冠状动脉突然完全或近乎完全阻塞，导致流向心肌某区域的血液中断时发生
• 导致阻塞远端心肌区域出现缺血、损伤和坏死
• 通常与动脉粥样硬化性心脏病(ASHD)相关
- 心肌梗死
• 每年有超过100万人发生心肌梗死，50万人死于冠心病。
• 死亡通常发生在发病后的最初几小时内，且常在家中。
• 参与心肌梗死发病的因素包括动脉粥样硬化斑块破裂和血管痉挛：
• 急性冠状动脉内血栓形成
• 动脉痉挛
- 心肌梗死
• 这两种情况都可能是可逆的。
• 干预应当早期且积极。
• 从症状出现到开始治疗的时间是决定成功与否的关键因素。
- 心肌梗死病理生理学
• 梗死导致心肌细胞功能发生重大变化：
• 电去极化
• 收缩力
• 急性心肌梗死(AMI)的并发症由上述一种或两种事件引起。
• 梗死组织的量是决定预后、发病率和死亡率的关键因素。
- 心肌梗死病理生理学
• 心律失常是急性心肌梗死的另一关注点，最常见的心律失常是：
• 快速性心律失常和室性异位搏动，由正常心肌和缺血心肌相邻区域之间的电差异引起。
• 缓慢性心律失常和房室传导阻滞是由于迷走神经张力增高或梗死直接影响传导系统所致。
- 心肌梗死病理生理学
• 收缩功能受损导致：
• 左心室泵功能衰竭
• 25%功能受损会导致心力衰竭
• 40%功能受损会导致心源性休克
• 乳头肌(二尖瓣)功能受损将导致：
• 急性二尖瓣反流，可能引起急性肺水肿和低血压。
- 心肌梗死主要原因
• 冠状动脉疾病(CAD)
• CAD的常见原因是动脉硬化。
• 定义：一种动脉退行性疾病，导致动脉壁增厚、弹性丧失和钙化硬化。
• 动脉硬化的最常见类型是动脉粥样硬化。
- 动脉粥样硬化
• 一种疾病过程，其特征是中等和大动脉(如主动脉及其分支、脑动脉、冠状动脉)管腔进行性狭窄。
• 导致形成坚硬的动脉粥样硬化斑块，称为粥瘤或粥样病变，最常见于血流湍流区域。
- 动脉粥样硬化
• 通常随年龄增长而发生。
• 常与超重、高血压和糖尿病相关联。
- 高血压
吸烟
糖尿病
胆固醇升高
生活方式
饮食
肥胖
性别→男性风险更高
家族史
A型人格
动脉粥样硬化风险因素
- 动脉粥样硬化
• 是一个持续阻塞冠状动脉的渐进过程。
• 随着阻塞持续，其他血管通路扩大→侧支冠状动脉循环。
• 这些动脉作为绕过阻塞动脉向心肌供血的替代路径。
- 动脉粥样硬化—影响
• 对血管的两大主要影响：
• 该疾病破坏内膜表面，导致血管弹性丧失和血栓形成增加
• 粥瘤减少血管管腔直径，从而减少对组织的血液供应
- 心肌梗死体征与症状
• 典型症状是严重的绞痛样疼痛，持续时间超过15至30分钟。
• 疼痛常放射至下颌、颈部、肩部和手臂。
• 疼痛被描述为压榨性、压迫性、紧缩性、压迫感或沉重感。
- 心肌梗死体征与症状
• 较不常见的表现是上腹部不适，可能表现为心肌缺血，常被误认为消化不良。
• 任何持续或不寻常的消化不良都应引起怀疑，特别是在高风险个体中。
- 心肌梗死体征和症状
• 疼痛与心绞痛相似，可能放射至手臂、颈部、下颌或背部
• 呼吸困难
• 焦虑/激动
• 晕厥
• 濒死感
• 恶心和呕吐
• 大汗
• 发绀
• 心悸
- 心肌梗死体征与症状
• 较少见的症状包括：
• 脑血管意外
• 肺水肿
• 休克
• 室性心动过速
• 急性心肌梗死院外死亡几乎完全由心律失常引起：主要是心室颤动。
- 心肌梗死管理
• 治疗基于患者病史和表现症状。
• 正常心电图不能排除急性心肌梗死的诊断。
- 心肌梗死综合管理
• 氧气：最好使用非再呼吸面罩；如不耐受，可使用鼻导管(4-6升/分钟)。
• 心电图监测
• 缓慢性心律失常发生在约三分之一的患者中(下壁心肌梗死)。
• 心房心律失常发生在10-15%的患者中(心房颤动)，通常由显著的左心室功能障碍引起。
• 几乎100%的心肌梗死患者会出现某种类型的室性心律失常。
- 心肌梗死综合管理
• 应尽快建立静脉通路：
• 18号导管配晶体溶液或生理盐水锁
• 可能需要给药途径
- 心肌梗死综合管理
• 缓解疼痛
• 当患者出现胸痛时，首先尝试舌下含服硝酸甘油，除非患者有低血压。如果胸痛和心电图变化迅速缓解，梗死可能性较低。
• 硫酸吗啡——仅在舌下含服硝酸甘油未能缓解疼痛时使用。
• 缓解疼痛可减轻焦虑，从而减少儿茶酚胺的释放。
- 梗死类型和位置
• 梗死在阻塞动脉的远端形成
• 梗死大小由以下因素决定：
• 仅或主要由阻塞血管供应的组织的代谢需求
• 侧支循环的存在
• 直到血流重新建立的时间长度
- 梗死类型和位置
• 紧急护理旨在：
• 通过给予补充氧气增加氧气供应
• 降低代谢需求并提供侧支循环
• 在症状出现后尽快重新建立缺血心肌的灌注
- 梗死类型和位置
• 大多数急性心肌梗死涉及左心室或室间隔，由两条主要冠状动脉之一供血
• 部分患者右心室受损
- 梗死类型和位置
• 前壁、侧壁或室间隔梗死通常由左冠状动脉阻塞引起
• 下壁梗死(左心室下后壁)通常由右冠状动脉阻塞引起
- 心肌梗死
• 梗死可根据冠状动脉不稳定斑块破裂分为三种缺血综合征之一：
• 不稳定型心绞痛
• 非ST段抬高型心肌梗死
• ST段抬高型心肌梗死
- 梗死
• 不稳定型心绞痛
• 早期血栓未完全阻塞冠状动脉血流
• 导致间歇性缺血发作，最终可能导致完全阻塞和急性心肌梗死
• 非ST段抬高型心肌梗死
• 仅表现为ST段压低或T波异常
- 梗死
• ST段抬高型心肌梗死
• Q波心肌梗死
• 通过异常Q波的出现进行诊断
• 病理性Q波；陈旧性梗死的标志
• 在两个或更多相邻导联中深度大于5mm或持续时间大于0.04秒
- 心肌死亡
• 当流向心肌的血流停止时，细胞从有氧代谢转为无氧代谢
• 这导致产生缺血性疼痛(心绞痛)
• 随着细胞失去维持电化学梯度的能力，它们开始肿胀和去极化
• 如果侧支血流和再灌注不足，阻塞远端的大部分肌肉会死亡
- 心脏病发作视频
• YouTube - 什么导致心脏病发作？
• YouTube - 心脏病发作是如何发生的？
- 心肌梗死其他疗法-纤维蛋白溶解剂
• 理论依据：
• 证据表明急性心肌梗死通常是由主要冠状动脉中慢性动脉粥样硬化病变上形成的血栓引起。
• 使用纤维蛋白溶解剂进行再灌注治疗可以成功打开阻塞的动脉，恢复远端心肌的血流，从而挽救尚未不可逆损伤的心肌。
- 心肌梗死其他疗法-纤维蛋白溶解剂
• 心肌细胞死亡不是一个瞬时过程，实际上需要数小时。由于这一点，在此时间间隔内开始纤维蛋白溶解治疗可以实现再灌注。
- 心肌梗死其他疗法-纤维蛋白溶解剂
• 主要益处和风险
• 降低梗死相关死亡率
• 出血并发症：
• 主要关注的是颅内出血和中风的可能性
• 仔细筛查患者的禁忌症和注意事项可以将此并发症降至最低。
- 心肌梗死其他疗法-纤维蛋白溶解剂
• 纤维蛋白溶解治疗的适应症
• 近期出现胸痛(小于6小时)，硝酸甘油无法缓解。
• 两个或更多相关导联ST段抬高(大于或等于1mm)。这是唯一真正的绝对指标。
• 两个或更多相关导联T波高耸或尖峰
• 新发束支传导阻滞
- 纤维蛋白溶解治疗的绝对禁忌症
• 脑血管意外病史、动脉瘤
• 近2个月内颅内或脊柱手术或创伤
• 严重未控制的高血压
• 已知出血倾向
• 当前使用抗凝剂治疗
• 近10天内活动性内出血
• 近8周内重大手术或活检
• 怀疑妊娠
- 纤维蛋白溶解治疗的相对禁忌症
• 取决于所选纤维蛋白溶解剂。
- 纤维蛋白溶解治疗再灌注
• 可能表现为胸痛缓解和/或急性心电图变化程度的缓解。
• 患者可能出现灌注性心律失常(室性心动过速、加速性室性自主心律、心动过缓)，提示冠状动脉血流改善。
- 纤维蛋白溶解治疗再灌注
• 应随时备有利多卡因和阿托品。
• 在开始溶栓治疗时开始预防性使用利多卡因可能是可取的。
- 心肌梗死其他疗法-血管成形术
• 定义：为开放冠状血管而进行的手术，希望重新灌注心肌组织。
• 潜在优势在于它可以有效减少梗死相关动脉中残余狭窄的程度，并且当其他疗法失败时可能打开狭窄血管。
- 冠状动脉血管成形术
• 该干预可能不适用于所有患者。可能存在动脉夹层的重大风险。
• 血管成形术后再狭窄或再阻塞的发生率很高
• 此干预有限，应仅在具有心脏外科支持的中心进行。
- 冠状动脉血管成形术
• 纤维蛋白溶解治疗应作为一线干预，血管成形术作为后备。
• 美国心脏协会(AHA)建议所有患者接受纤维蛋白溶解治疗后进行血管成形术(联合治疗效果持续时间更长)。
- 冠状动脉血管成形术视频
• YouTube - 血管成形术支架
- 心肌梗死其他疗法
• 冠状动脉旁路移植术(CABG)
• 定义：一种开放心脏手术，用于缓解阻塞的心脏动脉。将人工管或部分血管连接到病变冠状动脉上，然后连接到主动脉，绕过受损动脉。手术将改善心肌血液供应，减轻心脏工作负担并缓解心绞痛。
- 冠状动脉旁路移植术
• 在急性心肌梗死中，CABG后左心室功能已有显著改善。
• 由于没有明确的指征说明哪些患者会受益，而哪些患者会因此手术受到伤害，因此在急性心肌梗死中广泛应用并不实际。
- 心肌梗死其他疗法-AICD
• AICD = 自动植入式心脏复律除颤器
• 为有室颤导致猝死风险的门诊患者开发。
• 除颤器持续监测心电图，识别室颤和室性心动过速，并以10-20焦耳进行除颤或复律。
• 电荷通过外科手术应用于心脏心尖和基底部的两个杯状电极输送。
- 心肌梗死并发症
• 充血性心力衰竭
• 左心室泵功能衰竭
• 心源性休克
• 急性二尖瓣反流
• 室间隔破裂
【全文结束】