心力衰竭管理
1. 作者简介
Toufiqur Rahman博士
医学士，FCPS，医学博士，FACC，FESC，FRCPE，FSCAI，
FAPSC，FAPSIC，FAHA，FCCP，FRCPG
心脏病学副教授
国家心血管疾病研究所(NICVD)，Sher-e-Bangla Nagar，达卡-1207
Medinova医院Malibagh分院顾问医生
达卡Apollo医院及Dhanmondi STS生命护理中心荣誉顾问
drtoufiq19711@yahoo.com
2014年CRT会议，美国华盛顿特区
2. 内容目录
- 定义
- 分类
- 病理生理学
- 心力衰竭的阶段
- 临床特征
- 诊断
- 治疗
3. 定义
- 心力衰竭是指心脏无法满足身体代谢需求的病症，前提是静脉回流正常。
- "心力衰竭是一种复杂的临床综合征，可能源于任何结构性或功能性心脏疾病，损害心室充盈或射血能力。"
- 心力衰竭已成为全球性流行病，包括我国在内。随着现代心血管疾病管理延长了生命，心力衰竭患者数量也相应增加。
来源：AHA/ACC指南，2005年
来源：ACC/AHA 2005年指南更新
4. 分类
根据发作时间：
- 急性心力衰竭：加速性高血压、急性心肌梗死(AMI)
- 慢性心力衰竭：心肌病
根据受累心室：
- 左心衰竭：系统性高血压、二尖瓣狭窄(MS)
- 右心衰竭：肺心病、肺栓塞
来源：ACC/AHA 2005年指南更新
5. 分类
根据心输出量：
- 低输出衰竭：典型心力衰竭
- 高输出衰竭：甲状腺毒症、贫血
根据心力衰竭的后果：
- 前向衰竭：组织灌注不足
- 后向衰竭：充血性心力衰竭
来源：ACC/AHA 2005年指南更新
6. 病理生理学
心脏负荷增加
代偿机制激活
代偿性心力衰竭
代偿机制的自败效应
失代偿性心力衰竭
7. 代偿机制
神经激素系统激活
交感神经系统激活：
- 提高心肌收缩力
- 增加心率
- 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统激活：
- 血管收缩
- 增加血管内液体量（由于钠和液体潴留）
心室重构：
- 肥厚
- 扩张
8. 代偿机制的自败效应
交感神经活动 - 能量消耗
血管收缩 - 后负荷增加
RAS系统激活 – 前负荷-静脉充血（后向衰竭）
肥厚 – 心肌细胞死亡
扩张 – 心室壁应力增加
9. 病因与诱发因素
病因因素：
心肌功能障碍不同原因：
- 收缩功能障碍：缺血性心脏病(IHD)、心肌病
- 舒张功能障碍：高血压、主动脉瓣狭窄(AS)、肥厚型心肌病(HCM)
- 混合型：IHD、瓣膜病
心室功能保留下的突然负荷：
- 瓦氏窦破裂 - 急性左心衰竭
- 急性肺栓塞 - 急性右心衰竭
10. 诱发因素
诱发因素：
- 贫血
- 感染-呼吸道感染(RTI)、尿路感染(UTI)
- 心律失常
- 药物- β-阻滞剂、抗心律失常药、抗肿瘤药物
11. 二尖瓣狭窄(MS)如何导致左心和右心衰竭
二尖瓣狭窄
左心房压力增加
肺静脉压力增加
心房颤动
左心衰竭
肺小动脉压力增加
肺动脉高血压
右心室肥厚
右心衰竭
贫血/感染
12. 心力衰竭阶段
- 阶段A：心衰高风险但无结构性心脏病或HF症状。如高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、心脏毒素暴露、家族性心肌病史。
- 阶段B：存在结构性心脏病但无HF症状或体征。如既往心肌梗死、左心室收缩功能障碍、无症状瓣膜病。
- 阶段C：有结构性心脏病且有既往或当前HF症状。如呼吸困难、疲劳、运动耐量下降。
- 阶段D：难治性HF，需要特殊干预。如药物治疗下休息时仍严重症状。
来源：ACC/AHA 2005年指南更新
13. 心力衰竭主要症状
- 非正常疲倦
- 容易疲劳
- 运动耐量下降
- 呼吸困难
- 夜间睡眠中惊醒
- 下肢水肿
1、2和3代表前向衰竭特征
4、5和6代表后向衰竭（充血性）特征
14. 心力衰竭的诊断
病史：
体格检查：
检查：
常规检查：
- 胸部X光(CXR)；2. 心电图(ECG)；3. 超声心动图；4. 全血细胞计数(CBC)
选择性检查：
- 心导管检查；2. 冠状动脉造影；3. 肾功能检查；
- 甲状腺功能检查；5. 放射性核素检查；
- 脑钠肽(BNP)：用于识别心力衰竭患者的有用指标。
15. 心力衰竭管理原则
治疗原则：
- 心力衰竭本身的治疗：
- 药物（药理学/介入）治疗
- 手术治疗
- 电气治疗-ICD；再同步化治疗
- 治疗根本原因：
- 纠正诱发因素：
目标：
- 缓解症状
- 纠正根本原因
- 改善预后
16. 诱发因素的矫正
- 感染控制
- 贫血矫正
- 心律失常的矫正与预防
- 撤销/替代有害药物
根本原因治疗：
- 缺血性心脏病(IHD)的再血管化治疗
- 高血压(HTN)治疗
- 瓣膜疾病治疗
17. 心力衰竭治疗
治疗取决于心力衰竭的阶段：
A阶段：
- 治疗高血压 - 戒烟
- 治疗血脂异常 - 鼓励运动
- 控制代谢综合征 - 避免酗酒
药物：
- 适当患者使用ACE抑制剂或ARB
B阶段：
- 治疗高血压 - 戒烟
- 治疗血脂异常 - 鼓励运动
- 避免酗酒
药物：
- 适当患者使用ACE抑制剂或ARB
- 适当患者使用β-阻滞剂
- 设备-ICD
18. 心力衰竭治疗
C阶段：
- 治疗高血压 - 戒烟
- 治疗血脂异常 - 鼓励运动
- 避免酗酒 - 限制饮食钠摄入
常规用药：
- 利尿剂
- ACE抑制剂
- β-阻滞剂
选择性患者用药：
- 醛固酮拮抗剂
- ARB
- 地高辛
- 肼屈嗪/硝酸盐
选择性患者器械：
- 双心室起搏
- ICD
19. 心力衰竭治疗
D阶段：
- 治疗高血压 - 戒烟
- 治疗血脂异常 - 鼓励运动
- 避免酗酒 - 限制饮食钠摄入
选项：
- 机械辅助装置
- 心脏移植
- 持续静脉正性肌力药物输注
- 临终关怀
20. 心力衰竭管理中使用的药物
传统药物：
♣ 利尿剂-
- 袢利尿剂- 呋塞米(Frusemide)、托拉塞米(Torsemide)
- 噻嗪类- 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)、氯噻酮(Chlorthalidone)、美托拉宗(METOLAZONE)
- 保钾- 螺内酯(SPIRANOLACTONE)、阿米洛利(Triamterene)、氨苯蝶啶(Amiloride)
♣ ACE抑制剂- 卡托普利(Captopril)、赖诺普利(Lisinopril)
♣ ARB- 洛沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan)
♣ 血管扩张剂 - 硝酸盐、肼屈嗪(Hydralizine)
♣ β-阻滞剂- 卡维地洛(Carvedilol)、琥珀酸美托洛尔(Metoprolol Succinate)
♣ 正性肌力药物 (地高辛(Digoxin)、多巴胺(Dobutamine)、去甲肾上腺素(Noradrenaline))
21. 较新药物
- 重组人类B型钠尿肽 – 奈西立肽(NESIRITIDE)
- 中性内肽酶抑制剂：Omapatrilet、Sampatrilet、Candoxatrilat
- 钙增敏剂- 左西孟旦(Levosimendan)
奈西立肽：
- 重组人类B型钠尿肽
- 奈西立肽与硝酸甘油比较：奈西立肽降低右心房压力、肺毛细血管楔压(PCWP)、提高心脏指数效果优于硝酸甘油。在缓解呼吸困难方面也比硝酸甘油更有效。
22. 干细胞治疗
- 干细胞治疗
- 干细胞再生
- 通过基因疗法替换或修复心肌细胞
其他治疗
23. 药物症状缓解与预后改善
| 药物 | 症状缓解 | 预后改善 |
|---|---|---|
| 呋塞米 | + | - |
| 噻嗪类 | + | - |
| 螺内酯 | + | + |
| ACE抑制剂 | + | + |
| ARB | + | + |
| β-阻滞剂 | + | + |
| 地高辛 | + | - |
24. MERIT-HF (琥珀酸美托洛尔缓释片在心力衰竭中随机干预试验)
- 研究目的：观察琥珀酸美托洛尔对慢性心力衰竭患者死亡率、住院率和其他临床事件的影响。
- 3991名患者；随访1年。
- 剂量：12.5-25 mg/d 至 200mg/d
- 与安慰剂组相比，心血管死亡显著减少。
- JAMA，2001年
25. COMET (卡维地洛与美托洛尔欧洲试验)
目的：比较卡维地洛与美托洛尔对心力衰竭患者临床结果的影响。
患者数：3029人
治疗方案：卡维地洛，从6.25mg滴定至25 mg bid，或美托洛尔酒石酸盐IR，从12.5 mg滴定至50mg bid。
结果：卡维地洛组34%的患者死亡，而美托洛尔IR组为40%。
- Lancet，2003年
26. COPERNICUS (卡维地洛前瞻性随机累积生存试验)
- 研究目的：观察卡维地洛对严重心力衰竭患者死亡率的影响。
- 患者数：2289人
- 治疗方案：卡维地洛3.125 mg bid 滴定至25mg bid，或安慰剂
- 结果：卡维地洛组死亡风险降低35%。
- NEJM，2001年
27. CONSENSUS (合作北欧依那普利生存研究)
目的：研究依那普利对严重充血性心力衰竭患者死亡率的影响，同时结合传统治疗。
患者数：253人
治疗方案：依那普利，2.5mg/天增至20 mg bid，或安慰剂。
结果：与安慰剂组相比，依那普利组粗死亡率降低40%。
- AJC，1992年
28. ATLAS (赖诺普利治疗和生存评估)
目的：比较两种赖诺普利剂量对慢性心力衰竭患者死亡率和发病率的影响。
患者数：3164人
治疗方案：赖诺普利，每天2.5或5mg，加上赖诺普利剂量高达30mg，或每天一次安慰剂。
结果：高剂量组死亡率比低剂量组低8%。
- EHJ，1999年
29. ELITE II (老年人群洛沙坦评估试验)
目的：比较洛沙坦或卡托普利对症状性心力衰竭患者全因死亡率的影响，以及对心源性猝死和心脏骤停复苏的次要影响。
患者数：3152人
治疗方案：洛沙坦，12.5mg滴定至50mg每天一次，或卡托普利，12.5 mg滴定至50mg tid。
结果：全因死亡率、心源性猝死或心脏骤停复苏方面无显著差异，洛沙坦稍有优势。
- Lancet，2000年
30. VAL-HEFT(缬沙坦心力衰竭试验)
- 目的：研究缬沙坦对接受ACEI治疗的患者死亡率、发病率和生活质量的影响。
- 患者：5010人；>18岁，NYHA II- IV
- 剂量：缬沙坦40mg bid- 160mg bid
- 安慰剂对照
- 结果：死亡率和发病率显著降低；改善NYHA分级、射血分数、HF症状和生活质量
- NEJM，2001年
31. DIG (地高辛调查组)
目的：研究地高辛对心力衰竭患者死亡率和住院率的影响。
患者数：5548人
结果：低剂量地高辛可降低住院率和死亡率。
- EHJ，2006年
32. 终末期/难治性HF的管理
当心力衰竭症状在最佳药物治疗下仍然持续存在或症状迅速复发时，这些患者被认为患有终末期HF或难治性HF。
管理步骤：
- 住院
- 低剂量袢利尿剂配合适度饮食限钠
- 逐步增加袢利尿剂剂量，并常加用第二种具有互补作用机制的利尿剂
- 静脉注射多巴胺或多巴酚丁胺
33. 再同步治疗
- 约30%的心力衰竭患者中，疾病不仅影响心肌收缩力，也影响传导通路。这种不同步与HF患者临床不稳定和死亡风险增加相关。
- 心脏再同步可减少心室不同步程度，提高左心室射血分数(LVEF)，降低左心室舒张末期内径，并减小心脏二尖瓣反流程度。结果显著改善功能能力、临床状态和生活质量。
34. 心脏再同步治疗适应症
- 严重心力衰竭(NYHA III&IV)
- 左束支传导阻滞(LBBB)
- QRS波宽>120毫秒
- 超声心动图：左心室收缩不协调证据
35. 再同步治疗
36. 心脏移植
- 严重症状，即使采用最大药物治疗也无效。
- 无其他重大疾病，如糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤、肺部疾病。
- 一年生存率90%，五年生存率60%。
37. 心力衰竭概述
- 心力衰竭是广泛谱系的疾病。
- 从病理生理学角度，心力衰竭被视为统一的综合征。
- 其病因和原因如此多样，以至于心力衰竭几乎涉及心脏病学的每个章节。
38. 诊断
- 从诊断角度看，心力衰竭并非难以处理的问题，尽管对疾病进程的评估需要医生细致的观察和判断。
39. 心力衰竭管理
- 心力衰竭的管理已经取得了长足进展，仍在不断发展。
- 有如此多的治疗选择，医生必须警惕，以跟上不断发展的管理理念。
40. HF生物标志物建议
41. HF无创心脏成像建议
42. HF有创评估建议
43. HF B阶段治疗建议
44. HF C阶段：循证、指南导向的药物治疗
45. HF C阶段HFrEF（射血分数降低型心衰）药理治疗建议
46. HFpEF（射血分数保留型心衰）治疗建议
47. HF C阶段器械治疗建议
48. CRT治疗适应症算法
49. 正性肌力支持、MCS和心脏移植建议
50. 心力衰竭发展阶段及按阶段推荐治疗
51. 急性失代偿性心力衰竭患者分类
52. 住院HF患者治疗建议
53. HF患者出院建议
54. 新发现心房颤动(AF)患者的药物管理
55. 复发性阵发性AF患者的药物管理
56. HF手术/经皮/经导管介入治疗建议
57. 致谢
drtoufiq19711@yahoo.com
2014年2月亚太高血压大会
菲律宾宿务市
达卡Gulshan高血压管理研讨会
【全文结束】