贝勒医学院的沃尔夫冈·C·温克尔迈尔医学博士、科学博士及其同事开展的一项新研究发现，在接受肾脏透析且新诊断为心房颤动（AF）的患者中，开始使用口服抗凝剂阿哌沙班与中风和死亡减少相关，但出血事件发生率更高。
温克尔迈尔及其团队开展了一项回顾性队列研究，以权衡此类人群中口服抗凝剂的益处与风险。为提高可比性，研究人员使用倾向评分匹配来平衡接受阿哌沙班患者与未接受患者的基线特征，解决了阿哌沙班可能更倾向于处方给健康状况较好患者的潜在偏差。例如，匹配后两组既往因出血住院率相似（对照组15.7%对比阿哌沙班组15.1%），而匹配前则存在较大差异。
在意向治疗分析中，阿哌沙班使用与缺血性中风发生率降低25%以及血栓栓塞事件和心血管死亡的复合结局发生率降低24%相关。相反，接受阿哌沙班的患者出血性中风发生率高出55%，临床重要出血发生率高出29%。全因死亡率的风险比为0.61（95%置信区间0.56-0.67）。
这项研究发表在《美国肾脏疾病杂志》上。
这些发现增加了指导透析患者使用阿哌沙班的有限观察证据。阿哌沙班的主要临床试验未纳入终末期肾病患者，正如该药物美国说明书所述。因此，临床医生在管理透析患者心房颤动时一直高度依赖观察性数据。本研究同时包含意向治疗和实际治疗分析，可为风险-收益讨论提供更好依据。
温克尔迈尔告诉《Medscape医学新闻》，这些数据可能有助于指导医生与患者就是否进行口服抗凝治疗进行艰难对话。"医生可以与患者进行有意义的讨论，考虑患者更害怕中风还是出血事件，并将此纳入决策过程，"他表示。
作为贝勒医学院肾病科主任，温克尔迈尔多年来一直在研究透析患者的心房颤动。他早前的研究估计，2006年美国血液透析患者中心房颤动患病率超过10%，而近期心律监测研究表明，多达三分之一的患者可能在6个月内经历临床有意义的心房颤动发作。
尽管如此，由于对出血的担忧，临床医生常常不愿开具抗凝剂处方。透析患者中口服抗凝剂的使用率虽有所增加但仍相对较低。温克尔迈尔及其同事先前报告称，在2007年至2020年间，新诊断心房颤动的血液透析患者中，90天内开始口服抗凝治疗的比例从20.5%上升至34.1%。相比之下，2011年至2020年间，普通人群的抗凝率从56.3%增至64.7%，这主要归功于直接口服抗凝剂（DOACs）使用量的增长。
温克尔迈尔及其同事使用了美国肾脏数据系统中的数据，包括联邦医疗保险D部分处方药索赔数据，以确定2014年1月1日至2019年12月31日期间首次诊断心房颤动的患者。
有效性结局包括缺血性中风（含短暂性脑缺血发作）、心肌梗死、系统性栓塞、心血管死亡和全因死亡率。还评估了缺血性中风、心肌梗死、系统性栓塞和心血管死亡中最早发生的复合心血管结局。
安全性结局包括颅内出血、大出血以及临床重要出血（大出血和其他需要住院的出血的复合指标）。
治疗中断很常见：33%的患者未续开初始30天处方，阿哌沙班治疗的中位持续时间为59天。
在实际治疗分析中，临床重要出血发生率为43%，而意向治疗分析中为29%。全因死亡率在意向治疗分析中降低39%，但在实际治疗分析中降低56%。
作者指出，全因死亡率降低的幅度引发了残余混杂的可能性，尽管在其他抗凝研究（如利伐沙班的COMPASS试验）中也观察到类似趋势。
目前有强烈兴趣获取临床试验数据，以澄清抗凝在透析患者中的作用。比较阿哌沙班与华法林的RENAL-AF试验因入组缓慢而提前终止，仅招募了154名参与者，目标为762名。
然而，温克尔迈尔表示，加拿大计划开展的一项随机对照试验可能提供更明确的证据。该试验由加拿大卫生研究院资助，将比较透析患者中阿哌沙班与不抗凝的疗效。
多伦多圣迈克尔医院的齐夫·哈雷尔医学博士在与《Medscape医学新闻》的电子邮件交流中表示，主要结局将关注中风、系统性栓塞和出血事件。该试验预计将于今年晚些时候开始。
这项试验建立在成功的SAFE-D试点研究基础上，该研究比较了华法林、阿哌沙班和安慰剂。尽管在新冠疫情期间进行，该试验仍招募了151名患者，83%完成了随访。
温克尔迈尔表示，这项新试验可能在未来几年内提供更具权威性的数据。"但目前，我们确实依赖高质量的观察性研究，"他说。
未参与该研究的保罗·M·佩尔夫斯基医学博士表示，这些发现强化了确保新诊断心房颤动的透析患者了解风险-收益概况的重要性。"最大的收获是，我们需要与患者讨论中风风险，根据个体情况评估各种并发症风险，并就是否使用抗凝剂进行坦诚讨论，"他告诉《Medscape医学新闻》。
佩尔夫斯基称该研究进行得很好，但强调了观察性研究中残余混杂的持续挑战，"无论作者在统计方法上多么复杂，"他说。
在同期发表的一篇社论中，比利时根特大学的安·S·德弗里斯医学博士、哲学博士呼吁开展协调的国际努力，为这一复杂人群进行充分有力的试验。"无论我们选择针对(需要血液透析的肾衰竭)的风险分层、DOAC剂量减少，还是新型抗凝剂，我们都不能接受看到(需要血液透析的肾衰竭)患者陷入血栓形成的'岩石'和出血的'硬地'之间的困境，"德弗里斯写道。
本研究由美国国立卫生研究院资助。温克尔迈尔还报告称，通过贝勒医学院戈登·A·凯恩肾病学捐赠讲席获得薪资和研究支持。其他作者支持来自哈罗德·哈罗德博士和玛莎·安·塞尔兹曼对贝勒医学院的慈善捐赠。
温克尔迈尔报告称，曾担任Akebia、Anthos、阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、Cadrenal、City、葛兰素史克、Idorsia、默克、Natera、诺华和Vera的科学顾问或顾问；在Akebia、拜耳、默克和NephroNet的临床试验委员会任职；并从Pharmacosmos获得演讲酬金。Tara I. Chang报告称，曾担任拜耳、强生制药、诺和诺德、费森尤斯医疗、Tricida、吉利德和阿斯利康的顾问，并通过直接支付给斯坦福大学的资金从CSL Behring获得薪资支持。其他作者声明无相关财务利益。
佩尔夫斯基和德弗里斯报告称无相关财务披露。
克丽·杜利·扬是华盛顿特区的一名自由记者，她报道医学研究和医疗保健政策已超过20年。
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