老年患者急性心肌梗死

Acute Myocardial Infarction in the Older

Idaer M. Batista Ojeda¹, Fabian Fernández Chelala², Ernesto Medrano Montero³, Jorge Terrero de la Cruz⁴

¹ 内科学一级专家，重症监护医师，讲师。

² 心脏病学一级专家，重症监护医师，心脏病科主任。

³ 内科学一级专家，重症监护医师。

⁴ 内科学一级专家，重症监护医师，讲师。

摘要

本文对老年患者急性心肌梗死的处理与临床特点进行了综述。分析了国内外人口统计学数据，显示人口老龄化以及由此带来的急性冠脉事件和死亡率的潜在增加。显然，这些患者在发生梗死时会出现更多并发症，尤其是心律失常和血流动力学并发症，从而增加死亡率。需要更频繁地将这些患者纳入随机研究。β受体阻滞剂和溶栓治疗可能有益。血管成形术已被证明是这些患者的最佳处理方法。

描述词：急性心肌梗死，老年人，死亡率。

ABSTRACT

A review about essential issues in clinics and management of acute myocardial infarction in older patients is carried on. National and international demographic statistical data showing poblational aging and the potential augmentation of acute coronary episodes and mortality are analysed. Older people complain a greater number of complications after acute myocardial infarction, specially arrythmias and hemodynamic complications that elevate mortality. It is necessary to include this kind of patients in randomised trials more frequently. Use of betablockers and thrombolysis may be useful. Angioplasty has shown to be the best procedure for this population.

Key-words: acute myocardial infarction, older people, mortality.

引言

老年患者是心脏病学专业接诊患者中的多数群体。年龄增长是当前发达国家的一个人口学特征，这些国家的预期寿命更高，因此人口老龄化显著，导致心血管系统疾病成为就诊的主要原因之一，并在这些高龄人群中占据死亡率的首要位置。

为了解情况，在美国，因急性心肌梗死住院的患者中60%以及因心力衰竭就诊的患者中近80%年龄在65岁以上。

另一个以快速老龄化著称的国家是西班牙，据估计其人口金字塔将在未来50年内倒置，65岁以上人群将成为最常见的年龄组。据计算，到2010年，西班牙超过35%的人口将超过75岁，到2050年，西班牙将成为欧洲老年患者最多的国家。根据PRAMO研究结果，在所有因急性心肌梗死入住冠心病监护病房的患者中，约一半年龄超过65岁，其中15%超过75岁。

总体而言，老年患者罹患更多疾病，对各种损伤更为脆弱，其防御机制更为有限，生理储备更少，疾病相互交织的程度比其他年龄段更重，在很多情况下表现、诊断和治疗方式不同，并且具有更大的社会影响。

部分国家老龄化指数

国家 1980 1990 2000 2020

德国 15.5 15.5 17.1 21.7

澳大利亚 9.6 11.3 11.7 15.4

加拿大 9.5 11.4 12.8 18.6

西班牙 11.0 12.7 15.1 17.3

美国 11.3 12.2 12.5 16.2

法国 14.0 13.8 15.3 19.5

意大利 13.5 13.8 15.3 19.4

瑞士 13.8 14.8 16.7 24.4

瑞典 16.3 17.7 16.6 20.8

（OECD数据，摘自Arbelo等《老年人口健康人口学》，西班牙卫生部）

正如我们所见，总体趋势是发达国家人口加速老龄化，这将导致因老年疾病而就诊和住院的人数增加，其中缺血性心脏病尤为突出，而其最严重的表现——急性心肌梗死也将随之增多。

我国的健康模式与发达国家相当，平均预期寿命约75岁，表现出相似的特点。据估计，我国每4例死亡中就有1例由心血管疾病引起，缺血性心脏病是主要死因，尤其是在60岁以上的患者中。

心血管系统的老化

与年龄相关的多器官老化过程会在动脉壁产生变化，损害血管向不同区域供血的能力，而这与动脉粥样硬化疾病无关（后者或多或少、时间不定但很早开始，通常在发达国家影响所有个体）。值得注意的变化包括内膜中胆固醇酯和磷脂含量增加，据计算，在生命的第二个十年到第六个十年之间，内膜每克组织约积累10毫克胆固醇。这种沉积是均匀且持续的，不同于动脉粥样硬化那种斑块状、更广泛且不规则的沉积。加之钙沉积增加的趋势以及动脉弹性特性的丧失，导致动脉僵硬增加，并在某些区域造成管腔缩小。

在循环方面，出现机械性收缩期延长（以舒张期减慢为代价）等变化。从功能角度看，最重要的是肾上腺素能受体反应能力丧失，导致运动时无法达到高心率，并通过增加每搏输出量（借助Frank-Starling机制）来维持适当的心输出量。在外周循环中，突出的是压力感受器对姿势变化的反应不良，动脉壁增厚导致血管僵硬度增加，以及弹性丧失和后负荷增加。

当然，所有这些与衰老相关的变化都是导致动脉狭窄和闭塞、动脉瘤扩张甚至动脉壁破裂的原因。这些现象显著影响冠状动脉，从而成为心绞痛和心肌梗死等并发症的病因。

年龄、性别与死亡率

有理由认为，年龄和健康之间存在着重要的相关性。在临床实践中，已知患者的年龄可能决定其疾病的预后。年龄增长导致并发症更频繁，从而增加死亡率。

性别分布随年龄变化。健康状况和预期结果也随年龄变化。基于这些考虑，有必要将重点放在这一人群上，而不是试图将年轻患者的需求或特征外推到老年人身上。

随着年龄增长，我们发现两性比例不同，因此在较高年龄区间，女性患病的比例更大。在55岁以下发生急性心肌梗死的患者中，女性仅占20%；而在85岁以上的患者中，女性超过60%。上述结果可能源于两个重要因素：首先，女性平均寿命高于男性，因此在更晚的年龄才罹患缺血性心脏病；其次，雌激素对女性的保护作用延缓了动脉粥样硬化以及冠心病的出现。

已有证据表明，缺血性心脏病的发病率随年龄增长而成比例增加。美国急性心肌梗死患者国家登记（1990-1994年）显示，该病在60岁以下人群与高龄人群之间的发病率存在显著差异。

死亡率随年龄增长而成比例增加，这种进展迅速，从55-64岁患者的5%上升到85岁以上患者的25%以上，无论采取何种干预措施。

Mahon Niall及其同事的研究纳入了1059名65岁以上急性心肌梗死患者。死亡率在65岁以上患者中增至28%，而65岁以下患者则显著较低。

美国心脏协会认为年龄增长是急性心肌梗死患者死亡的重要预测因子，年龄与报告的死亡率之间存在比例增加关系。每增加10岁，死亡风险增加1.49倍。

Sumita及其同事的研究纳入了655名老年心肌梗死患者，发现死亡率随年龄显著且成比例增加，老年患者的死亡率是年轻患者的4倍。

White及其同事在GUSTO-1研究中纳入了733名患者。高龄是预后不良的因素，65岁以下患者死亡率为3%，66-74岁为9%，85岁以上为30.3%。

并发症

急性心肌梗死并发症是该病死亡的核心原因。老年梗死患者更容易发生并发症。

心律失常，尤其是严重和致命性的心律失常，如室性心动过速、心室颤动、II度或III度房室传导阻滞、房扑或房颤，在这组患者中更常见，并且是预后不良的因素。

与年龄相关的心肌收缩质量下降易导致严重的机械性并发症，如重度心力衰竭（急性肺水肿或心源性休克），这些并发症显著增加死亡率。提供一个显著数据：心肌梗死中心力衰竭在65-69岁患者中占25%，而在85岁以上患者中，这一并发症出现在超过50%的病例中。

另一方面，老年人更容易出现水电解质失衡，急性肾衰竭在85岁以上患者中的发生率大约是65-69岁患者的3倍，这些因素对心脏工作产生负面影响，从而增加死亡风险。

治疗方面

溶栓治疗

老年急性心肌梗死患者溶栓治疗的获益和风险尚未明确，主要是由于缺乏随机研究。Pabán及其同事的PRIAMHO研究纳入了733名患者。结果表明，老年急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后，病程演变并发症较少，28天死亡率较低。

有趣的是，虽然急性心肌梗死人群中超过75岁者占总患者数的30%以上，但在大型溶栓治疗临床试验中的纳入比例仅达10%。

Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group研究纳入了1000名所有年龄段的患者。在所有年龄组中，使用溶栓治疗的患者死亡率均显著降低，但疗效随年龄增长呈下降趋势。即使在74岁以上的患者中，绝对差异也有1%。在美国，与欧洲不同，治疗有效性上1%的差异被认为具有重要意义。可以提出一个问题：该治疗对老年患者是否被认为是有效的？

β受体阻滞剂

已充分证实β受体阻滞剂对心肌梗死患者具有多种有益作用。这些作用包括缓解疼痛、减少镇痛药使用需求、缩小缺血面积、控制血压、降低心率从而减少心肌耗氧量、预防严重室性心律失常以及降低短期和长期猝死风险和死亡率。

已有几项大型临床研究。分析β受体阻滞剂使用的三项最重要研究是BHT研究、Goteborg Metoprolol Trial和Norwegian Multicenter Study Group。引人注目的是，这些研究分别纳入了年龄在30-69岁（平均年龄55岁）、40-74岁（平均年龄60岁）和20-75岁（平均年龄61岁）的患者，排除了高龄患者，因此无法评估和比较β受体阻滞剂治疗在老年患者中的疗效。

在这方面，值得一提的是美国心血管合作项目，该项目的目标是改善患有急性心肌梗死的老年患者的医疗护理。该项目的一项干预措施是在年龄超过65岁且患有心肌梗死的患者中使用β受体阻滞剂治疗，认为他们是该疗法的理想人选。已证实这些患者使用这些药物有显著获益。亚组分析（65-74岁、75-84岁和84岁以上）表明，尽管年轻患者获益更大，但所有年龄段均有获益。

血管成形术与血运重建

血管成形术和血运重建是老年急性心肌梗死患者治疗中有争议的方面。进行的国际研究通常缺乏这类患者的常规纳入，也就是说，他们在临床试验中代表性不足。这方面的一个例子是1999年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究，该研究调查了血运重建对心源性休克患者的影响。根据其结果，该手术对75岁以下患者有益，但超过此年龄的患者组样本量非常小，而且考虑到休克在老年梗死患者中更为常见，因此研究结果并不完全令人信服。

PPRIMM75研究（75岁以上首次心肌梗死预后）在马德里（西班牙）进行，对接受血管成形术、溶栓治疗和保守治疗的患者进行了长期随访。结果表明，接受血管成形术的患者预后更好，而接受溶栓治疗或保守治疗的患者之间预后无差异。

在美国，对37983名65岁或以上心肌梗死患者进行了研究。仅4.2%的患者接受了直接血管成形术。分析了短期和长期结果。接受直接血管成形术治疗的患者在30天和1年随访中的生存率均优于未接受治疗者。

我们再次面临不确定性问题：对于75岁以上急性心肌梗死患者，最合适的策略是什么？我们认为，在有条件实施时，直接血管成形术是最佳选择。否则，在溶栓治疗或支持性药物治疗之间的选择，应基于仔细权衡各自带来的风险和益处。溶栓治疗为年轻患者提供明确的净获益，但会增加老年人脑血管疾病的风险，大约每治疗1000名患者就会发生约8例脑血管意外。

结论

老年患者死于急性心肌梗死的风险增加，然而，他们在随机研究中的纳入仍然不足，因此很难确定这些情况下最合适的治疗策略。似乎直接血管成形术是为这些患者带来最大益处的治疗手段。

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