对于心血管疾病（CVD）患者，在胃肠道出血（GIB）后4-30天内恢复抗血栓治疗，与停药或60天内未恢复相比，12个月内主要心血管事件（MACE）的几率更低。而且，任何出血后抗血栓使用均与全因死亡率降低相关——这是根据国际INTERBLEED研究的结果得出的。
GIB在CVD患者中常见，但预后一直不明确。为缩小这一知识差距，INTERBLEED前瞻性评估了来自阿根廷、澳大利亚、比利时、巴西、加拿大、中国、爱尔兰、荷兰和土耳其等九个国家的大型队列的结局。报告发表在《胃肠病学》上，加拿大卡尔加里大学胃肠病与肝病学系临床副教授Nauzer Forbes（医学博士、理学硕士）及其同事评估了近4000名伴有或不伴有GIB的CVD成人患者。
“心血管疾病患者因多种原因发生胃肠道出血的风险增加，其中最重要的原因是许多患者使用抗血栓药物，如抗血小板药、抗凝药或两者联用，这些都会增加出血风险，”Forbes告诉《Medscape医学新闻》。“我们预期，发生GIB的已知CVD患者后续结局会比未出血的同类患者更差，而出血后的抗血栓管理可能是一个重要影响因素。”
队列共3814名患者，其中1612名有GIB，2202名无GIB。两个队列中约38%为女性，平均年龄分别为74岁（GIB组）和约66岁（无GIB组）。两个队列中大多数患者均接受抗血栓治疗，范围从单药或双联抗血小板药到维生素K拮抗剂和注射抗凝药。
基线条件包括冠状动脉或外周动脉疾病、心力衰竭、心房颤动、脑血管疾病或静脉血栓栓塞性疾病。不良结局包括MACE（如心肌梗死、卒中或CVD相关死亡）、全因死亡以及12个月内GIB复发。
“在我们的队列中，GIB患者年龄更大，合并症负担更重，这也可能增加了出血风险，”Forbes指出。
多变量分析显示，CVD伴GIB患者在12个月内死亡的可能性更高（比值比[OR] 2.29；95% CI 1.24-4.19）。GIB与GIB复发相关（OR 4.28；95% CI 2.80-6.53），但与MACE无关。
然而，出血后及时恢复抗血栓治疗（4-7天内：OR 0.37；95% CI 0.17-0.83；8-30天内：OR 0.37；95% CI 0.17-0.81）与12个月内MACE风险降低相关，而停药或60天内未恢复则风险更高。研究入组后的任何抗血栓使用均与全因死亡率降低相关（OR 0.45；95% CI 0.28-0.71）。抗血栓使用或早期恢复均未增加GIB复发风险。
“这在临床很重要，因为许多医生担心过早重启治疗只会引发再次出血，这是可以理解的，”Forbes说。“另一些令人放心的发现是，多个公认的不良心血管结局预测因素（如高龄、心房颤动、慢性肾病和功能状态受损）在我们的模型中表现符合预期，这支持了结果的内在一致性。”
“特别值得注意的是，在GIB患者中，抗血栓治疗的恢复与不良结局风险降低之间的关联非常明确，”Forbes表示。“这表明抗血栓治疗的中断可能是GIB后不良心血管结局背后最重要的潜在可调节机制，尽管我们的观察性设计无法证明因果关系。”
据合著者、加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学医学系教授、汉密尔顿总医院血液学家John W. Eikelboom（内外全科医学学士、理学硕士）称，这项研究解决的不仅是出血管理问题。“这也是一个心血管风险管理问题。消化科医生在早期护理阶段至关重要，因为内镜下出血控制、风险分层以及关于何时可以重启抗血栓治疗的清晰沟通，其影响可能远超胃肠道。”
密尔沃基威斯康星医学院胃肠病与肝病学系医学副教授、临床研究主任Zachary L. Smith（骨科医学博士、理学硕士）向《Medscape医学新闻》表示：“INTERBLEED是一项里程碑式研究，改变了我们对这一问题的看法。现在我们有了来自全球数千名患者的强有力证据，表明更早重启抗凝药比等待更安全。”Smith未参与该研究，他补充说：“展望未来，心脏病专家和消化科医生之间的对话必须在床边进行，而不是数周之后。研究人员现在必须设计临床试验来确定重启这些药物的确切最佳时机。”
Forbes同意这一观点。“最重要的是确定CVD患者GIB后重启抗血栓治疗的最佳时机和策略。我们还需要更好的数据来指导是否应根据出血来源、严重程度、病因或所涉及的具体抗血栓药物采取不同的管理方案，”他补充道。
另一个尚未解答的关键问题是，剂量降低或降阶梯策略是否能在保留心血管获益的同时降低再出血风险，Forbes补充说。“更广泛地说，针对凝血蛋白XI因子的新型药物引起了极大关注，因为在早期研究中它们可能比传统抗凝药减少出血，未来可能适用于既往有GIB的患者。”
对患者而言，结论很简单，Smith说：“不重启的风险可能大于重启的风险。时间至关重要。每天停用抗凝药都会带来实际后果。因此问题已经转变——不再是‘是否重启’，而是‘多快重启’。”
Forbes强调的实际信息是：“一旦实现止血并评估了个体出血情况，临床医生应制定明确、个体化的抗血栓恢复计划并密切随访，而不是让治疗中断无限期持续。”
本研究由加拿大心脏与中风基金会、百时美施贵宝、第一三共、汉密尔顿健康科学中心及加拿大卫生研究院资助。研究作者和Smith无相关利益冲突需要声明。
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