颅内动脉瘤血管内治疗失败后的开颅脑血管手术管理Open cerebrovascular management of failed endovascular treatments for intracranial aneurysms in: Neurosurgical Focus Volume 59 Issue 6 (2025) Journals

方法

对2018年1月至2025年2月期间在波士顿布莱根妇女医院接受颅内动脉瘤血管内治疗的476名患者的前瞻性收集数据进行了回顾性分析。系统审查患者记录，以确定在本机构或其他机构接受血管内治疗后接受开颅脑血管手术治疗颅内动脉瘤的患者。我们纳入了接受弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞、囊内装置或血流导向装置治疗的囊状动脉瘤患者。从该队列中，确定了21名患者。

收集了详细的影像学数据，包括通过CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）和数字减影血管造影所观察到的动脉瘤数量、大小和解剖位置。对于疑似蛛网膜下腔出血（SAH）的病例，通过非增强CT成像确认动脉瘤性SAH的诊断。除影像学发现外，还从医疗记录中提取了患者的人口统计学和临床数据，包括年龄、性别、吸烟史和高血压病史。详细审查了血管内和手术干预的指征以及应用的手术技术。评估的主要结果包括随访影像学上动脉瘤的影像学闭塞率、围手术期和术后并发症、最近随访时的神经功能状态（通过标准化神经和功能结果量表测量）以及与动脉瘤及其治疗相关的发病率和死亡率。为了与其他接受动脉瘤再治疗的患者进行比较，我们还检查了接受重复血管内治疗或手术治疗后接受血管内治疗的患者的记录。本研究获得了麻省总医院布莱根医疗系统机构审查委员会的批准。

结果

患者和动脉瘤特征

21名患者（12名女性，9名男性）在颅内动脉瘤血管内管理后接受了开颅显微手术治疗（表1）。首次就诊时的平均年龄为54.6岁（范围34-76岁）。17个动脉瘤（81%）最初是破裂的。所有患者的发病前改良Rankin量表（mRS）评分为0-2分。最常见的动脉瘤位置是前交通动脉（ACoA；7例患者），其次是后交通动脉（PCoA；3例患者）、颈内动脉（ICA）终末部（2例患者），以及其他包括小脑后下动脉（PICA）、胼周动脉和大脑中动脉（MCA）分叉部（表1）。所有患者均至少接受过一次血管内干预，其中单独弹簧圈栓塞是最常见的治疗方式（14例）。2名患者接受了支架辅助栓塞，3名接受了囊内血流干扰装置，1名单独接受了血流导向治疗，1名在初始支架辅助栓塞后接受了血流导向治疗。后续开颅手术的指征包括动脉瘤残留或复发（n=14）、血管内治疗不完全（n=2）或失败（n=2）、血管内治疗后再次破裂（n=2）以及伴水肿和脑干受压的进行性生长（n=1）。血管内治疗与显微手术夹闭之间的时间间隔从0天到148个月不等（急性失败的中位数为17天，延迟复发的中位数为51个月）。

表1. 患者、动脉瘤和治疗相关特征

AChA = 前脉络膜动脉；EC-IC = 颅外-颅内；EDH = 硬膜外血肿；EVT = 血管内治疗；FU = 随访；HTN = 高血压；ISD = 囊内装置；SDH = 硬膜下血肿；Tx = 治疗；VA = 椎动脉。

*数值单位为月，除非另有说明。

作为比较，在接受血管内治疗的476名患者中，23名患者在本机构接受了血管内治疗后再次接受血管内治疗（14名破裂，9名未破裂），6名患者接受了手术治疗后接受血管内治疗（1名破裂，5名未破裂），5名患者在其他机构接受血管内治疗后在本机构接受血管内治疗（1名破裂，4名未破裂）。在本机构接受血管内治疗并再次治疗的23名患者中，18名接受了弹簧圈栓塞，9名接受了支架栓塞，7名接受了血流导向装置（有或无弹簧圈），2名接受了囊内装置，最常见的位置是基底动脉尖（n=7）。

手术技术

显微手术入路根据解剖复杂性和血管内材料的存在进行了调整。在前循环的大多数病例中使用标准翼点或眶颧开颅术。后循环动脉瘤根据位置和个体解剖结构，通过枕下、乙状窦后或远外侧开颅术进入。仔细进行动脉瘤周围的分离，特别是当弹簧圈突出到蛛网膜下腔或嵌入或靠近硬脑膜、颅神经或颞叶等周围结构时。在大多数病例中，夹闭重建是成功的，4名患者使用了开窗夹以适应穿通支或邻近动脉。使用临时母体动脉夹闭来软化动脉瘤穹顶并促进安全的夹闭放置。在1例中，需要一个助推夹来压缩坚实的弹簧圈团块。4名患者需要旁路手术。3例涉及从颈总动脉到MCA的高流量大隐静脉移植物，以实现大型复杂ICA动脉瘤的母体血管牺牲。1名患者接受了枕动脉-PICA旁路手术，用于双重血流导向后持续PICA动脉瘤充盈。还使用了辅助颅底技术：对2名患者进行了前床突切除术，以改善PCoA动脉瘤的暴露。当遇到先前的血管内材料（弹簧圈、囊内装置）时，显微手术夹闭在技术上更具挑战性，通常需要部分减压或操作弹簧圈以允许夹闭重建。夹闭过程中存在弹簧圈脱垂到母体血管的风险，在某些病例中，动脉瘤穹顶被打开，弹簧圈部分脱出或移除。使用吲哚菁绿视频荧光造影来确保夹闭后母体血管和穿通支的通畅性。1例病例涉及打开动脉瘤穹顶以移除部分囊内装置并允许夹闭放置。

术后结果和并发症

除2例病例外，所有病例均基于术后影像学（数字减影成像、CTA或MRA）实现了完全动脉瘤闭塞，这2例病例在手术后需要立即进行动脉瘤夹重新放置（病例8和10）。另一个例外是病例20，一位45岁男性患者，曾接受过栓塞和支架植入的左侧MCA分叉部巨大动脉瘤，表现为动脉瘤进行性生长和脑干受压。他接受了左侧M1段手术牺牲和大隐静脉-M2旁路手术，预期M1前向血流的丧失将导致动脉瘤消退。然而，随访影像显示持续的质量效应，表明动脉瘤仍然灌注，可能是通过旁路的逆向血流维持其通畅性。为了最终排除动脉瘤，在成功的球囊测试闭塞后，对近端下M2分支进行了弹簧圈栓塞。栓塞后影像确认了动脉瘤完全闭塞。

所有患者的平均随访时间为21.0个月。在最后一次随访时，12名患者（57.1%）的mRS评分为0或1，5名患者（23.8%）的mRS评分为2，2名患者的mRS评分为3-5。2名患者术后死亡。一名77岁患者（病例18）在两次血流导向治疗后接受复杂血栓形成椎动脉动脉瘤的枕动脉至左PICA旁路和夹闭重建手术4个月后死亡。尽管动脉瘤修复和减压成功，但该患者经历了持续的脑干功能障碍、反复感染和功能下降，最终导致死亡。另一名患者（病例8）在夹闭破裂ACoA动脉瘤后2周死亡。该患者最初接受了弹簧圈栓塞，但经历了动脉瘤再破裂，伴有脑间质出血增加、颅内压升高，并发缺血性中风、艰难梭菌感染引起的脓毒性休克和难治性颅内高压。6名患者（29%）发生了手术并发症，包括需要清除的硬膜下或硬膜外血肿（2名患者）、需要分流的伤口裂开和脑积水（1名患者）、夹闭调整的再次手术（2名患者）以及伤口感染的修复手术（1名患者）。尽管如此，大多数患者在手术后经历了稳定或改善的功能结果，特别是那些初始良好级别SAH或选择性指征的患者。图1-3展示了典型病例。

图1. 病例1。一名43岁女性最初因4.8×5.8毫米右侧PCoA动脉瘤破裂导致SAH（A），接受了血管内弹簧圈栓塞治疗。监测影像显示复发性动脉瘤伴间隔生长（B）。弹簧圈栓塞后七年半，患者接受了复发性右侧PCoA动脉瘤的显微手术夹闭。术中发现动脉瘤穹顶内有弹簧圈材料，与硬脑膜和动眼神经粘连，部分弹簧圈嵌入内侧颞叶（C）。在动脉瘤颈部周围进行分离，然后将直夹应用于动脉瘤颈部，同时保留PCoA和前脉络膜动脉（D）。术中吲哚菁绿视频血管造影证实PCoA和前脉络膜动脉通畅（E）。术后，患者恢复良好，随访CT血管造影显示无残留或复发性动脉瘤（F）。

图2. 病例2。一名34岁男性最初表现为严重SAH和右侧额叶脑内血肿，继发于8×4毫米右侧ICA终末部动脉瘤破裂（A）。他接受了成功的血管内弹簧圈栓塞，当时无残留充盈。该患者是活跃吸烟者，术后继续吸烟。12年后，监测影像显示复发，颈部出现新的4.1毫米子囊（B）。他被送入手术室进行显微手术夹闭。术中观察到动脉瘤颈部和复发性穹顶，穹顶表现为薄壁。弹簧圈环从动脉瘤穹顶突出到邻近皮层和脑软化腔。进行了仔细的分离以移动从右侧ICA后部发出的穿通支。将直夹放置在动脉瘤颈部，同时保留穿通支（C）。由于弹簧圈与周围皮层的密集整合，放弃了提取弹簧圈的尝试。术后，患者出现需要手术清除的硬膜下血肿。术后CT血管造影显示无残留动脉瘤，右侧MCA和大脑前动脉分支通畅（D）。他恢复良好并回到神经基线状态。

图3. 病例21。一名62岁女性最初表现为Hunt和Hess分级III级SAH，由破裂的6.3×5.2×4.6毫米左侧MCA分叉部动脉瘤引起。患者接受了WEB装置治疗。A：她的初始恢复没有并发症；然而，随访MR血管造影显示动脉瘤持续充盈。B-D：随后她接受了左侧开颅术进行动脉瘤夹闭。在显微镜下广泛打开外侧裂以暴露左侧MCA分叉部及其分支。在下部分支起源处发现动脉瘤，先前放置的WEB装置部分明显从穹顶突出（B，黑箭头）并粘附于周围脑组织和蛛网膜（B）。在M1段获得近端控制（C），并在动脉瘤周围进行锐性分离，将其与邻近血管和皮层结构分离。特别注意保留附近穿通支并避免破坏脆弱的动脉瘤穹顶。一旦颈部完全定义，将2个直角夹应用于动脉瘤基底部（D）。E：术中检查证实动脉瘤完全排除，同时保留通过两个M2分支的血流。术后血管造影确认完全闭塞，母体血管血流保留。她已从手术中恢复良好，并保持神经稳定。

讨论

开颅脑血管手术仍然是颅内动脉瘤的重要治疗选择。然而，随着血管内技术的进步，需要开颅手术干预的病例复杂性不断增加。此外，随着用于脑动脉瘤血管内管理的设备复杂性增加，需要手术干预的病例类型也在不断演变，需要更多的意识和手术技术来管理这些病例。在此，我们回顾了本机构所有需要开颅手术管理的血管内治疗失败病例，以更好地了解需要开颅手术干预的病例类型及其手术管理的细微差别。

既往弹簧圈栓塞的动脉瘤

我们系列中的大多数病例主要是弹簧圈栓塞（21例中的14例）。在CARAT（动脉瘤治疗后再破裂）研究中，血管内栓塞后的再治疗和再破裂率（分别为13%和3.4%）高于手术夹闭（分别为2.6%和1.3%）。在1997年至2007年间的10年期间，Waldron等人报告了43例不完全弹簧圈栓塞或复发性动脉瘤需要手术管理的病例；其中23%的病例无法夹闭，需要复杂的旁路管理。作者进一步指出，在研究期间，先前弹簧圈栓塞动脉瘤的手术管理率有所增加。2015年，Izumo等人报告了他们在10年间对274名接受颅内动脉瘤血管内管理的患者中7名患者的先前弹簧圈栓塞动脉瘤的显微手术夹闭经验。许多病例也需要复杂的重建。1名患者需要带母体血管闭塞的旁路，4名患者需要开窗夹和多夹重建。最近，Griessenauer等人回顾了2000年至2022年间奥地利和捷克共和国的数据。在两国每年治疗的1362个脑动脉瘤中，作者报告了先前接受过血管内治疗的动脉瘤的开颅手术管理率为0.8%。在这128个动脉瘤中，117个（91.4%）先前接受过弹簧圈栓塞或球囊辅助弹簧圈栓塞，4个接受过支架辅助弹簧圈栓塞，2个接受过血流导向器治疗，3个接受过囊内装置治疗。这些数据表明，先前弹簧圈栓塞的动脉瘤可能更需要手术干预；然而，鉴于随时间推移血管内技术的变化以及与血管内弹簧圈相比，关于囊内装置和血流导向器的数据相对较少，这些数据存在显著偏差。然而，手术管理定义更为明确，似乎很明显的是，没有必要移除弹簧圈，但在必要时可以移除。在我们的系列中，只有在没有其他方法可以安全夹闭动脉瘤而不导致弹簧圈脱垂到母体血管时，才从动脉瘤穹顶移除弹簧圈。在这些病例中，弹簧圈仅部分移除。1例先前接受过支架辅助弹簧圈栓塞。在这种情况下，由于母体血管中的支架，必须打开动脉瘤穹顶以允许弹簧圈脱出和颈部重建。在这些病例中，必须注意不要损伤母体血管中的支架，因为弹簧圈可能与支架齿状结构紧密相关。

血流导向器

在我们的系列中，2名先前接受过血流导向器治疗的动脉瘤患者因复发接受了开颅夹闭重建手术。其中1例表现为动脉瘤性SAH，左MCA动脉瘤血流导向后破裂（病例20，表1）。尽管Naylor等人报告了Pipeline栓塞装置（PED；美敦力）5年结果的良好安全性，但在71名有5年随访的患者中，只有79%的患者实现了完全闭塞。在68名单独接受PED治疗的患者中，Park等人报告了11.8%的再治疗率。尽管这些病例中的大多数都接受了额外的血管内治疗和PED部署，但这些数据表明，一些血流导向器病例可能需要额外治疗，显微手术夹闭已在其他地方报道。Mbabuike等人报告了12名血流导向失败并需要显微手术治疗的患者，并描述了复杂的重建策略。随着血流导向器变得更加普遍，操作者尝试治疗越来越复杂的动脉瘤，可能需要更多开颅手术干预的病例。

囊内装置

囊内装置是最新的血管内工具，其主要作用是为宽颈分叉部动脉瘤（如基底动脉尖和MCA分叉部动脉瘤）提供额外的血管内治疗选择。这些装置已显著降低了显微手术夹闭的总体率；然而，这些病例失败后的手术管理可能更为复杂。Chen等人描述了一例MCA动脉瘤接受囊内装置治疗后延迟破裂的病例，需要复杂的显微手术夹闭。Woven EndoBridge（WEB）装置（Terumo Neuro）以及WEBCAST和WEBCAST-2欧洲试验的5年数据显示，在95名患者中有22.1%存在动脉瘤残留，5年再治疗率为11.6%。在WEB-IT（WEB囊内治疗）研究中，5年随访数据显示，83名患者中有58.1%实现了完全闭塞，87.2%的患者实现了充分闭塞。随着新的囊内装置上市以及我们获得更长的随访，可能需要更多对失败病例进行开颅手术重建的需求，这些病例的治疗可能越来越复杂。在我们的系列中，3例先前接受过WEB治疗的动脉瘤需要手术干预来管理复发性动脉瘤。在1例中，必须打开动脉瘤穹顶并将WEB部分脱出，以便在不闭塞母体血管的情况下夹闭动脉瘤颈部。在另外2例中，可能直接夹闭颈部，WEB装置很容易被压缩并从动脉瘤颈部移开。

局限性

本研究的局限性包括血管内治疗失败的患者数量相对较少。本研究的回顾性性质也可能引入选择偏倚。此外，本研究是在一个具有开颅脑血管专业知识的中心进行的，这可能会影响手术治疗的复杂性和类型。在我们机构，巨大动脉瘤患者通常接受手术治疗而非血管内治疗，这可能会影响其他研究中看到的巨大动脉瘤的复发率。此外，复发性基底动脉尖动脉瘤患者优先接受血管内再治疗而非手术治疗。因此，我们系列中没有患者接受过血管内治疗的基底动脉尖动脉瘤的手术治疗。最后，我们的队列包括相对较少的巨大动脉瘤和没有基底动脉分叉部动脉瘤，这反映了这些病变在我们机构倾向于优先接受重复血管内治疗的倾向。

结论

开颅手术管理是全面脑血管团队必不可少的工具，随着越来越多的病例首先接受血管内技术治疗，可能越来越需要使用开颅手术来管理失败的血管内病例。这些病例可能越来越复杂和难以管理。在此，我们描述了对失败血管内治疗的开颅手术管理的回顾性审查。

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