根据一项新分析，美国联邦医疗保险受益人中，接受经导管主动脉瓣置换术(TAVI)治疗重度主动脉瓣狭窄的女性比例正在下降，而这一群体与男性相比，早期死亡风险也更高。
2013年至2022年间，TAVI手术的年手术量在男性和女性中都有所增加，但接受这一瓣膜置换手术的女性患者比例从2013年的47.6%下降到2022年的43.6%（P<0.001），本周《美国医学会杂志·心脏病学》(JAMA Cardiology)发表的一项研究报告了这一发现。
研究期间，与男性相比，女性围手术期死亡、血管并发症和出血的风险显著更高，但TAVI术后需要永久起搏器的风险较低。TAVI术后的长期死亡率在女性中略低，但她们心力衰竭住院、急性心肌梗死、中风和出血的风险更高。
研究人员表示，现在需要进行更多研究，以确定基于性别的诊断路径、转诊或治疗选择差异是否导致了这些趋势。
"在主动脉瓣狭窄方面，该疾病在男性和女性身上的症状表现不同，由于认知差异，患者接受手术（无论是外科手术还是TAVI）的转诊方式也不同，"主要研究者、纽约西奈山伊坎医学院的Johny Nicolas博士告诉TCTMD。"历史上，女性一直被视为高风险人群，有时不接受治疗或治疗不足。"
先前的研究表明，即使主动脉瓣狭窄严重程度与男性相似，女性也较少被转诊接受主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄也被认为是一种"男性疾病"，女性往往被漏诊，且在疾病后期才被转诊接受瓣膜置换。
Nicolas表示："我们感兴趣的是，随着TAVI在过去10年间获批用于高风险/不可手术、中风险和低风险患者这三个风险层级，情况是否有所改变。"TAVI最初于2011年获批用于高风险/不可手术患者，2016年获批用于中风险患者，2019年获批用于低风险患者。
十年回顾性研究
这项回顾性分析包括了2013年至2022年间314,123名接受TAVI后出院的联邦医疗保险按服务收费受益人。其中141,233名为女性（平均年龄80.3岁），172,890名为男性（平均年龄79.4岁）。研究排除了接受更复杂手术（如经心尖TAVI、瓣中瓣TAVI、同时进行的瓣膜手术）以及有心脏移植/左心室辅助装置或感染性心内膜炎病史的患者。
男性每年接受TAVI手术的数量从2013年的3,502例增加到2022年的27,070例。女性相应的手术数量分别为3,176例和20,911例。2013年，接受TAVI的男性患者比例为52.4%，2016年增至53.3%，2022年增至56.4%。接受TAVI治疗的女性比例在2013年为47.6%，2016年为46.7%，2022年为43.6%。
围手术期死亡率（包括住院期间和30天死亡率）在女性中显著高于男性（2.5% vs 2.2%；校正后OR 1.2；95% CI 1.14-1.26）。比较2013-2015年、2016-2019年和2020-2022年三个时期，女性的围手术期死亡率仍显著高于男性，校正后风险比男性高16%至30%。最高死亡率见于80岁及以上人群，最低死亡率见于70岁以下人群。
在10年期间，女性的血管并发症发生率显著高于男性：5.8% vs 3.6%（校正后OR 1.65；95% CI 1.60-1.71）。女性的出血率也显著更高：10.4% vs 6.8%（校正后OR 1.67；95% CI 1.62-1.71）。这些风险随时间推移而下降，但在女性中仍显著更高。女性需要永久起搏器的比例较低（16.9% vs 20.0%；校正后OR 0.81；95% CI 0.79-0.82）。
在6年时，未经校正和校正后的分析均显示女性生存率更高，尽管心力衰竭住院、中风、出血和急性心肌梗死的发生率在女性中更高。研究人员表示，女性在长期生存方面的优势"较为有限"，并指出这一发现与不同国家和不同时期进行的研究结果一致。
解释差异原因
Nicolas向TCTMD表示，女性TAVI使用率下降不能用主动脉瓣狭窄患病率下降来解释。"当我们回顾联邦医疗保险数据时，主动脉瓣狭窄的患病率在男性和女性中几乎相似，"他说。
一个真正的可能性是女性获得该手术的机会较少。
研究人员表示，在患有主动脉瓣狭窄的男性和女性中，存在解剖学和生理学差异，女性的主动脉瓣面积较小，更频繁出现矛盾性低流量/低梯度疾病，瓣膜钙化较少。这可能导致疾病严重程度被低估，从而延迟或减少向瓣膜专家的转诊。
"也许未来的研究应该探讨是否应该为男性和女性设定不同的[主动脉瓣狭窄严重程度]临界值，或者在评估患者是否适合TAVR转诊时，心脏团队内部是否应该有不同的评估标准，"Nicolas说。他认为，根据性别定制评估标准可能会提高TAVI的转诊率，尽管他承认这只是一个假设。
专注于患者如何被转诊接受TAVI的额外定性研究，特别是基于性别的转诊差异，可能有助于阐明接受该手术的女性比例下降的原因。"我们认为我们有很多未确诊的患者，"Nicolas说。并发症和早期死亡率高，加上医院和操作者绩效指标的阴影，可能导致医生对女性进行TAVI比对男性更谨慎。
关于并发症和出血，Nicolas表示原因可能是女性血管尺寸较小，这引发了可能性，即性别特定的瓣膜和鞘管尺寸可能会最小化这些风险。
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