根据新的登记数据，在过去十年中接受主动脉瓣置换术的65岁以下美国患者中，约三分之一接受了经导管主动脉瓣置换术(TAVI)。此外，虽然这些患者接受TAVI的比例从2016年增长到2020年左右——同时观察到孤立的外科主动脉瓣置换术(SAVR)比例相应下降——但此后这一比例趋于稳定。
几项观察性研究表明，这一患者群体中TAVI的使用率高达50%，人们越来越担心这一年轻但不一定低风险的人群正在接受指南建议范围之外的手术。美国和欧洲的瓣膜性心脏病指南均建议，鉴于这一年龄组缺乏相关数据，65岁以下患者应优先选择SAVR而非TAVI。
与描绘接受TAVI的年轻患者更详细图景的其他分析一起——这些患者通常病情较重，常有双叶式解剖结构且其他选择有限——资深作者Harold Dauerman博士(佛蒙特大学医学中心，伯灵顿)告诉TCTMD，新发现令人鼓舞。
"这是一个看待这个问题的微妙但不同的视角，"他说。"对于可能担心我们为太多年轻患者提供TAVR的外科医生来说，这是另一种令人放心的方式，表明心脏团队正在发挥作用，临床判断正在被利用，外科医生的声音和技能对该人群的管理仍然至关重要。"
Molly Szerlip博士(贝勒斯科特和怀特，普莱诺心脏医院，德克萨斯州)坦言，在发表显示年轻患者病情较重且在球囊扩张型TAVI患者中占比很小的研究之前，她也曾"担心风险蔓延"。她现在担心的是，一个虚假的说法正在传播。
"人们一直说年轻患者正在接受错误的治疗，但我没有看到这一点，"她说。"我不知道谁真的试图延续这种说法并让TAVR听起来不好，因为我认为心脏团队活跃且状态良好，正在按应有的方式运作。我认为目前正确的患者正在接受正确的技术。"
然而，心胸外科医生Tsuyoshi Kaneko博士(华盛顿大学医学院，密苏里州圣路易斯)仍持怀疑态度。他告诉TCTMD，这项研究"在任何方面都不令人放心"，并指出该研究的局限性在于没有报告患者是否具有双叶式解剖结构或是否处于高手术风险。
"尽管如此，29%的TAVR使用率仍然很高，而指南明确建议非高风险患者应首选SAVR。这一群体中的年龄蔓延和风险蔓延非常令人担忧，"Kaneko补充道。
Vizient数据
对于这项研究，研究人员纳入了2016年至2024年间在Vizient临床数据库中接受主动脉瓣置换术的34,504名65岁以下患者，该研究上周在线发表在《循环:心血管介入》(Circulation: Cardiovascular Interventions)杂志上。
总计，28.5%接受了TAVI(平均年龄61.3岁；36.6%为女性)，31.8%接受了孤立的SAVR(平均年龄58.8岁；32.6%为女性)，37.8%接受了联合SAVR(平均年龄59.1岁；28.6%为女性)，1.9%接受了Ross手术(平均年龄40.3岁；38.4%为女性)。在联合SAVR组中，最常见的第二项手术是升主动脉手术(54.5%)，其次是冠状动脉旁路移植术(CABG)(45.3%)、二尖瓣手术(9.0%)、三尖瓣手术(2.5%)和迷宫手术(8.8%)。
这是另一种令人放心的方式，表明心脏团队正在发挥作用，临床判断正在被利用。Harold Dauerman
在研究期间，TAVI的患病率从15.7%增加到29.0%，而孤立的SAVR则从43.8%下降到27.0*(两个趋势的P值均<0.001)。TAVI手术量呈指数级增长，直到2020年左右，当时TAVI占所有主动脉瓣置换术的36.8%，而孤立的SAVR占27.4%。然而，从2020年到2024年，这些比率趋于平稳，TAVI手术量的趋势发生逆转(P<0.001)*。
联合SAVR的比率在整个研究期间保持稳定，从2021年的最低34.3%到2017年的峰值40.4%。值得注意的是，Ross手术的流行率从2016年的0.4%稳步增长到2024年的4.8%(趋势P<0.001)。
在所有SAVR患者中，机械瓣膜的使用在整个研究期间保持稳定(2016年为25.9%，2024年为27.7%；趋势P=0.09)。
根据Dauerman的说法，这项研究的独特之处在于纳入了更广泛的接受主动脉瓣置换术的外科患者。
"这篇论文有趣的地方在于，有多少患者不仅仅患有孤立的主动脉瓣狭窄，"他说。"他们的升主动脉扩张，或者需要CABG，或者需要修复二尖瓣[瓣膜]。当你把这些患者加起来，再加上接受机械瓣膜和Ross手术的患者，突然你会发现近40%的患者属于[外科]类别。比任何其他类别都大。"
他承认，数据的局限性在于无法准确显示具有双叶式解剖结构的患者比例以及他们更常接受哪些手术。关于合并症的分析将在稍后发表。
Szerlip对Ross手术增长率表示鼓舞，尽管这一手术复杂且仅限于经验丰富的外科医生，但她表示，这是"真正低风险"的SAVR患者应该接受的手术。
心脏团队是否在发挥作用？
Szerlip表示，将外科医生和介入心脏病专家聚集在一起讨论适当的TAVI使用是一项多年来的"政治性"工作。现在，随着医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)目前正在审查TAVI的国家覆盖决定(NCD)，许多外科医生担心他们可能不再需要参与才能进行该手术。
"许多人认为不需要外科医生和介入医生一起进行这项手术，"她说。"而且有许多项目中外科医生并未参与。但在外科医生参与的项目中，它活跃且健康。"
Kaneko同意心脏团队在许多地方运作良好，这意味着提供了适当的评估和指南推荐的治疗。"我的担忧是，可能有些地方心脏团队没有发挥作用……一些不适合TAVR的患者，至少目前如此，正在接受TAVR，"他说。
我认为当外科医生和心脏病专家团结一致时，患者能得到最好的护理。Molly Szerlip
虽然这项研究中TAVI的比率比其他论文中建议的50%更易接受，但Kaneko表示，他没有一个会让他感到放心的"神奇数字"。"这非常复杂，"他观察到，并补充说需要做更多工作来了解决策过程中的因素，无论是患者偏好还是患者解剖结构。
"我不知道这里是否有最佳点，"Kaneko说。"我认为最终重要的是：我们是否在为患者做正确的事？"
Dauerman推测，TAVI在2021年左右增长放缓可能与首次发布TAVI取出数据有关，这些数据显示结果不佳。"也许这种增长停滞是心脏团队在某些地方发挥作用的证明，"他说。
Dauerman表示，未来无冲突的前进将不可避免地取决于证据。
"你必须看数据才能进行真实的对话，"他说。"其他一切都有恐惧、权力和控制的色彩。如果有人说，'TAVR应该用于所有患者，无论年龄和合并症如何'，没有数据支持这一点。另一方面，如果有人说，'TAVR正在接管并在年轻患者中被不恰当地使用'，这也不受我们所看到的数据支持。"
下一步：新指南
下一版美国瓣膜性心脏病指南可能会在未来一年内发布，社区迫切想知道它们将如何影响实践，尤其是对年轻患者。
Dauerman希望指南能更全面地考虑不仅仅是年龄和风险，还包括其他方面，例如是否需要其他手术，如二尖瓣或升主动脉修复。"我认为我们想要避免的一件事是说：'如果你有一个62岁的患者，他因中风而虚弱并患有终末期肾病需要透析，向该患者提供TAVR而非SAVR是不恰当的，'"他说。"我认为必须保留对合并症和风险的临床判断的作用。"
Dauerman认为，使用年龄界限本身并没有错，但他希望"看到在决策中单独使用解剖和临床风险因素的放大，而不是20年预期寿命的概念。"
"我不认为即将到来的2026年瓣膜指南中会有没有年龄界限的指南，"Kaneko说。"如果我要打赌，它将继续是65岁，因为还没有强有力的随机对照研究显示TAVR在该年龄组的益处。"
他还补充说，正在进行的双叶式TAVI试验——NAVIGATE Bicuspid和BELIEVERS的数据——也将有助于更清晰地说明这些患者应如何治疗。
"TAVR是一种极其重要的治疗方法，"Szerlip总结道。"心脏团队极其重要，我认为如果做任何会破坏心脏团队的事情将是一场悲剧。我认为当外科医生和心脏病专家团结一致确保正确的人获得正确的治疗时，患者能得到最好的护理。"
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