脑出血（ICH）Intracerebral hemorrhage (ICH) – Neuroland

脑出血（ICH）

发布于2020年2月22日

初始护理

• 气道管理
• 心血管支持
• 急性卒中诊疗中心或重症监护室护理

抗凝治疗与凝血功能障碍的逆转

立即停用所有抗凝剂和抗血小板药物

• 肝素相关出血
• 硫酸鱼精蛋白：缓慢静脉输注（每分钟<20mg，10分钟内总量不超过50mg）
• 华法林相关脑出血：逆转华法林作用
• 新型口服抗凝药（NOAC）相关脑出血：逆转NOAC作用
• 严重凝血因子缺乏或血小板减少症
• 采用相应因子替代治疗或血小板输注
• 使用抗血小板药物的患者：不建议输注血小板

• 收缩压（SBP）150–220 mmHg：急性期降至140 mmHg
• 收缩压**>220 mmHg**：考虑将收缩压控制在140–160 mmHg

• • 间歇性气动压缩
• • 初始使用生理盐水
• • 避免血容量过多
• • 治疗发热源；预防性使用抗生素不能改善预后
• • 吞咽困难患者禁食
• • 治疗高血糖，血糖水平维持在140–180 mg/dL
• • 癫痫管理——癫痫发生风险15%
• 不建议预防性使用抗癫痫药物

颅内压管理

• 床头抬高30度
• 按需使用轻度镇静
• 避免气管插管固定带、约束性中心静脉敷料
• 避免头部扭转导致颈静脉受压
• 初始使用生理盐水；避免低渗液体
• 禁止使用糖皮质激素降低颅内压
• 颅内压监测指征：
• 格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分
• 或存在小脑幕切迹疝临床证据
• 或显著脑室内出血/脑积水
• 脑灌注压（CPP）目标为50–70 mmHg
• 脑积水：考虑脑室造瘘术
• 过度通气
• 通过脑血管收缩快速降低颅内压
• 动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）目标>30–35 mmHg
• 更激进的过度通气（PaCO₂ 26–30 mmHg）可能导致脑缺血和预后恶化
• 渗透疗法
• 甘露醇：初始静脉推注0.5–1 g/kg，随后按需每4–12小时给予0.25–0.5 g/kg
• 监测血清渗透压，目标300–310 mosmol/kg
• 每4小时剂量不超过250 mg/kg；更高剂量可致急性肾衰竭
• 高渗盐水：3%浓度，持续输注调节至血钠目标约145–155 mEq/L
• 可能引发循环超负荷、肺水肿、氯负荷增加及代谢性酸中毒
• • 药物性昏迷
• 丙泊酚：
• – 降低颅内压
• – 剂量易调节
• – 半衰期短
• – 仅适用于机械通气患者
• – 负荷剂量1–3 mg/kg，后续持续输注
• – 通常5–50 mcg/kg/分钟，最大剂量200 µg/kg/分钟
• – 低血压常见；需静脉补液和/或血管加压药治疗
• – 丙泊酚输注综合征：高剂量（>4 mg/kg/小时）及长期使用（>48小时）的罕见并发症
• 表现为急性难治性心动过缓、代谢性酸中毒、心血管崩溃、横纹肌溶解、高脂血症、肾衰竭及肝肿大
• • 神经肌肉阻滞
• – 对单独镇痛镇静无效的患者，偶用于降低颅内压
• – – 肌肉活动可导致颅内压升高

手术指征

• 小脑出血
• • 小脑出血直径>3 cm，或
• 神经功能进行性恶化，或
• 脑干受压和/或脑室梗阻引发的脑积水
• 幕上出血
• 手术治疗存在争议；
• 支持手术的因素包括：
• 出血近期发生、临床持续恶化、血肿靠近皮层表面
• 倾向保守治疗的因素：
• 严重合并症、高龄
• 临床状况稳定
• 出血发生时间较久、累及优势半球
• 出血部位难以手术触及

急性期后管理

• 早期活动与康复治疗
• 控制高血压是降低脑出血风险的最关键措施
• 戒烟、戒除酗酒及违禁药物
• 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停
• 他汀类药物无充分停用依据
• 重启抗血小板治疗
• 急性期后重启抗血小板治疗可能安全
• 血压控制良好
• 抗血小板治疗指征明确
• 潜在获益大于再出血风险
• 脑淀粉样血管病患者使用阿司匹林可能增加再出血风险
• 对仅存在"平均风险"的缺血性卒中患者使用阿司匹林或抗血小板药物
• "平均风险"：高血压、糖尿病、高胆固醇血症且无心脏病
• "高风险"：心房颤动、心肌病、颅内外大血管狭窄及恶性肿瘤患者，脑出血后可能从长期抗血小板治疗中获益

• 2015年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南：脑出血发生后至少延迟4周重启口服抗凝剂

预后

• 死亡率与功能结局
• 30天死亡率35–52%
• 半数死亡发生于前48小时
• 汇总1年及5年生存率：分别为46%和29%
• 1年时独立生活能力17–25%（占幸存者的54–57%）

• 高龄
• 格拉斯哥昏迷评分（GCS）低
• 脑出血体积大
• – 初期CT显示血肿体积≥60 cm³且GCS<8分者，30天死亡率91%
• – 血肿体积<30 cm³且GCS≥9分者，30天死亡率19%
• 脑室内出血
• 深部或幕下出血部位
• 出血前口服抗凝治疗，可能包括抗血小板治疗
• 48小时内神经功能早期恶化
• 血肿扩大——尤其前24小时内
• CT或MRI显示广泛白质病变预示更差结局
• ICH评分：累加以下类别
• GCS 3–4分（=2分）；GCS 5–12分（=1分）；GCS 13–15分（=0分）
• ICH体积≥30 cm³（=1分）；<30 cm³（=0分）
• 脑室内出血存在（=1分）；缺失（=0分）
• 幕下起源是（=1分）；否（=0分）
• 年龄≥80岁（=1分）；<80岁（=0分）
• ICH评分1、2、3、4、5分对应的30天死亡率分别为13%、26%、72%、97%和100%
• 用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）替代GCS的改良ICH评分，预测良好结局的能力优于原始评分

再出血风险因素

• 再出血风险1–7%/年
• 未控制的高血压
• 首次出血位于脑叶
• 高龄
• 男性
• 持续抗凝治疗
• 载脂蛋白E ε2或ε4等位基因
• MRI显示更多微出血灶
• 缺血性卒中病史
• 黑人种族或西班牙裔

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