Salesforce (CRM) 和 Blue Shield of California 已经合作开发了一个基于人工智能的系统，他们认为这将使患者更容易获得保险公司的医疗审批，并将预先授权的等待时间从几周缩短到理想情况下同一天内完成。该合作预计将在今天早上宣布。
这个想法并不新鲜，因为一些主要保险公司过去已经使用人工智能来处理理赔审批或拒绝，但目前正面临因增加拒绝率（尤其是老年患者）而受到的重大反对。预先授权是保险公司用来确定某种治疗、手术、药物或其他医疗服务是否对患者具有医学必要性的决策过程，通常由保险公司的医疗专家进行审查。该过程旨在确保已考虑所有必要的前期步骤，例如在手术前进行影像扫描，或在批准请求前尝试更经济或风险更低的选项。
Blue Shield 并不是完全依赖人工智能来处理这一过程，而是将继续使用其临床团队，这意味着某些理赔仍可能需要一段时间。Blue Shield 首席执行官 Paul Markovich 在接受雅虎财经独家采访时说，新系统基于 Salesforce 的医疗保健云系统，旨在避免其他依赖人工智能的保险公司所面临的陷阱。“在任何情况下，我们都不会在没有人类参与的情况下拒绝治疗，并且会确保临床医生可以与合格的同行进行沟通，”Markovich 说。这意味着不会出现其他保险公司因增加拒绝率而面临的投诉。“我们不认为机器驱动的过程会导致拒绝治疗的问题，”他说。
Markovich 将这一过程比作信用卡使用。虽然也有预先授权的过程，但许多用户今天并没有意识到这一点，因为信用卡刷卡或接触支付通常在几秒钟内得到批准。如果出现问题或检测到欺诈，公司会通知客户并阻止交易。然而，人工智能将帮助简化审批过程，对于符合政策且应快速批准的案件，将大大减少审批时间。
该软件将通过利用现有的保险覆盖政策，并结合患者的电子健康数据，确保在给予审批前所有必要的条件都已满足。例如，如果患者需要手术，系统将检查是否已经尝试了其他治疗选项和必要的影像检查，并确认手术适合患者的疾病或状况。电子健康记录是关键因素之一，也是新系统在加利福尼亚州可以轻松部署的原因，因为州法律要求健康信息易于获取。在其他仍然依赖传真机传输健康记录或请求预先授权的州，这一过程将更加困难。
Markovich 希望随着新流程在 2025 年逐步推广到各个医疗系统，它将结束传真机的使用，这些传真机用于连接使用不同医疗保健提供者和数据系统的患者之间的护理。“我们预计会淘汰或至少半退役传真机，”他说。Salesforce 行业执行副总裁兼总经理 Jeff Amann 告诉雅虎财经，Blue Shield 和 Salesforce 共同创建了该系统。这一切始于 Salesforce 发现一个患者可能有多达 13 个不同的授权来源，如医院、医生办公室、行为健康专家等，这些来源各自保存记录。
通常情况下，护理管理人员需要在这些分散的系统和信息之间“切换”，并通过传真发送请求以获得审批。“这是一个复杂的通信网络，消耗了大量时间，”Amann 说。Salesforce 发现这一过程可能需要一周甚至长达 30 天的时间，临床医生才能获得患者的护理需求审批。Amann 表示，现在的目标是在“近乎实时”的情况下完成同样的步骤。“我认为这个行业早就应该这样发展了，有时我惊讶于行业花了这么长时间，但我很高兴能成为其中的一员，”Amann 说。Salesforce 现在可以向其他保险公司销售相同的服务，Amann 称已经有几家公司在与公司合作推出类似的系统改革。“所以 Blue Shield 是第一个，但他们甚至不是唯一的一个。市场上的接受速度非常快，”Amann 说。他拒绝透露具体名称。
Blue Shield 的 Markovich 一直批评自己的行业，多年来呼吁提高透明度和更有效地利用技术。他说，这是另一个尝试实现这一目标的例子，并鼓励他的同行效仿。“我认为这样做将成为行业的基本要求。我们必须以一种始终有人类参与的方式来做这件事。我们认为你不能继续说黑盒子机器说了不。这行不通，”他说。
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