"您是我看过的第八位风湿病专家了，"这位病人对我说。她列举了自己的症状——疼痛、疲劳，以及她描述的"脑雾"感——这些症状已困扰她多年。一些医生无法给出答案；另一些则认为她可能患有纤维肌痛症，这是一种对疼痛处理机制理解不足的疾病，他们表示对此几乎无能为力。她开始哭泣，我也开始冒汗。
我的医学训练似乎为一切情况都做好了准备——诊断心脏病发作、治疗危及生命的感染——但唯独没有为这类问题做好准备。我了解纤维肌痛症的技术定义，但我对正确诊断的信心却极低：这种疾病可能导致患者描述的症状，但无法通过实验室或影像学检查来证实。即使纤维肌痛症确实是她痛苦的根源，我也几乎无法为她提供具体的解决方案。
现代医学在提供精准针对疾病生物学原因并产生明确、可测量改善的治疗方面表现出色。这种"魔弹"的承诺既塑造了医生的培训，也影响了患者的期望。但对于当今医生治疗的一些最具致残性的疾病，不存在"魔弹"，医生常常难以确定他们究竟应该瞄准什么。
像纤维肌痛症(fibromyalgia)、肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)和慢性疲劳综合征(也称为肌痛性脑脊髓炎，myalgic encephalomyelitis, ME/CFS)等疾病，很少会显示单一故障分子或受损器官。在这种情况下，医学能提供的最佳方案通常是一系列效果有限的药物和非药物干预措施，如认知行为疗法(cognitive behavioral therapy)、锻炼和太极拳。结果是，在现代医学设计要做的事情——识别目标并瞄准它们——与许多患者如今带入诊室的痛苦类型之间，存在着一种安静但深刻的错配。
"魔弹"概念出现在恰当时机。20世纪初，德国医生保罗·埃尔利希(Paul Ehrlich)首次提出了这一隐喻，当时传染病是全球死亡的主要原因。埃尔利希设想了一种药物，可以像精确瞄准的投射物一样，打击致病生物体，同时不伤害身体其他部分。两年后，他通过实验展示了这一想法，用一种后来命名为"洒尔佛散"(salvarsan)的化合物治愈了感染梅毒的兔子，短短几十年内，高度有效的现代抗生素时代就此开启。"魔弹"的成功帮助建立了一个至今仍影响医学的框架。药物开发专注于特定的生物靶点；医学培训教导医生以简化的术语思考疾病，将其视为一组具有明确机制的问题，可以通过特定干预措施解决。
但并非所有疾病都符合这一框架。例如，纤维肌痛症可能源于神经系统中异常的疼痛处理，而非组织损伤；研究表明，当暴露于相同刺激时，纤维肌痛症患者在与疼痛相关的脑区表现出比健康个体更强的激活。许多IBS病例始于肠道（如感染）的损伤，这会引发持续性疼痛，但随着时间推移，也会成为神经系统的问题，即使没有持续损伤也会放大不适感。哥伦比亚大学欧文医学中心(Columbia University's Irving Medical Center)消化和肝脏疾病科主任布拉登·库奥(Braden Kuo)告诉我："大脑不是问题的起源，但它是最终受影响的器官。"检查肌肉反应的测试显示，当直肠被拉伸到大多数人几乎不会注意到的水平时，IBS患者就会感到疼痛。
然而，这些测试并未在临床实践中使用，部分原因是成本高昂，需要专业知识来解释结果。在血液中识别这些疾病的生物标志物的努力也大多不成功，因此生物标志物不用于诊断这些疾病。根据专注于慢性疼痛研究的西奈山医院(Mount Sinai)风湿病学家迈克尔·卡普兰(Michael Kaplan)的说法，这对试图理解症状根源的患者提出了问题。卡普兰告诉我："患者来找医生，期望他们的痛苦能被转化为客观的语言，但这对这些疾病来说是不可能的。"相反，患者不得不试图理解，为什么他们的症状如此强烈，而实验室和影像学检查结果却显示"正常"。
几位我交谈过的医生表示，医生不推动更多检测的一个原因是缺乏针对性治疗。当医生开具检查时，他们主要想知道：结果会改变我对患者症状的管理方式吗？对于纤维肌痛症和IBS，花时间和金钱了解患者确切问题所在并没有帮助，如果对话最终仍然是"我们对此无能为力"。医生经常害怕这些预约，不是因为他们缺乏同理心，而是因为他们没有"魔弹"可以提供给坐在他们面前的人。卡普兰说："我对患者说，'如果我有完美的药物组合，它也只能让我们在改善您状况的道路上走约三分之一。'"相反，在许多情况下，管理慢性疼痛综合征需要长时间讨论应对策略、行为疗法和生活方式改变——这恰恰是现代医疗系统设计不佳、难以提供的费时护理。
对于某些疾病，特定的生物靶点及其"魔弹"可能存在，即使尚未被发现。几十年来，肥胖——一种由遗传、环境和行为塑造的复杂、多因素疾病——被视为药物治疗的失败案例。然后出现了GLP-1受体激动剂(GLP-1 agonists)，尽管不是万能药，但已为数百万患者带来了显著的体重减轻。西雅图瑞典卫生服务公司(Swedish Health Services)风湿病研究主任菲利普·米斯(Philip Mease)告诉我，他认为纤维肌痛症等疾病也可能出现类似的转变。他认为，挑战在于澄清疾病是什么——以及不是什么。长期新冠(long COVID)等疾病与纤维肌痛症有许多重叠症状，导致误诊常见。结果是一连串后果：模糊的疾病边界、临床试验中混杂的患者群体、治疗进展停滞。
北卡罗来纳大学(University of North Carolina)医学荣誉教授诺廷·哈德勒(Nortin Hadler)告诉我，这个问题远远超出了细微差别。在他看来，医生必须愿意面对一个更根本的分歧：疾病与不适之间的区别。他认为，纤维肌痛症患者显然经历着不适——真实、常常致残的症状，干扰日常生活。但哈德勒认为，纤维肌痛症不应被归类为传统生物医学意义上的疾病，因为医学尚未确定其潜在的特定、可证明的病理生理过程。他认为，问题是医疗系统本能地应用"疾病"标签，然后寻找针对性的生物修复方案，创造了可能不切实际的期望。"无休止地寻找治愈方法实际上可能会增加残疾，因为患者被分散了学习如何与症状共处的注意力，"哈德勒说。
关于慢性疲劳综合征和长期新冠等疾病的争论，揭示了现代医学在平衡对主观但真实的痛苦的认可与对客观证据的追求方面有多么困难。肌痛性脑脊髓炎是否是一种独特的生物疾病或心身问题，这一问题已争论了几十年；医学界对长期新冠的兴趣也可能取决于它被视为不适还是疾病。在最近的一次医学会议上，我看到一位演讲者向一群相对不感兴趣的医生描述患者的脑雾症状——当他引用一项研究表明，在死于新冠的患者中，病毒遗传物质在症状出现后长达230天内持续存在于包括大脑在内的多个器官中时，医生们突然集中注意力。那一刻改变的不是对患者痛苦的描述，而是将主观症状与客观、可见的发现联系起来的生物解释的可能性。只有到那时，这个问题才对满屋子的医生变得清晰可理解。
但是，为了满足纤维肌痛症、IBS、慢性疲劳综合征和长期新冠等疾病患者的需求，医学将需要减少对"魔弹"模式的依赖。并非每种不适都会揭示单一的分子靶点，并非每种治疗都会以药丸或注射的形式出现。在许多情况下，医学的工作将不太像射击，而更像导航：帮助患者尝试各种疗法、管理症状，并重建被慢性疾病塑造的生活。
我发现我的患者就是这种情况。随着时间推移，我们结合使用药物、锻炼和行为疗法来治疗她的症状，取得了一些成功。我们从未找到一个单一的、全面的解决方案，在她描述自己真的很挣扎的就诊中，我曾怀疑自己是否真的对她的护理有任何帮助。但她继续回来，我也继续尝试。我的医学训练教会我寻找"魔弹"——并在找不到时感到失望。我的患者向我展示了，即使没有"魔弹"，医学也必须继续前进。
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