冠状动脉疾病 - 心脑血管 - 家医大健康移动端

冠状动脉疾病（CAD），也称为冠状动脉性心脏病（CHD）或缺血性心脏病（IHD），是一种涉及由于心脏动脉中动脉粥样硬化斑块的堆积导致流向心肌的血流减少的心脏病。它是心血管疾病中最常见的一种。CAD可引起稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌缺血和心肌梗死。常见症状是心绞痛，即胸痛或不适，可能放射到肩部、手臂、背部、颈部或下颌。偶尔可能感觉像是胃灼热。在稳定型心绞痛中，症状在运动或情绪压力下出现，持续时间不到几分钟，并且在休息后改善。气短也可能出现，有时甚至没有症状。在许多情况下，第一次征兆就是心脏病发作。其他并发症包括心力衰竭或不规则心跳。

风险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动、肥胖、高胆固醇、不良饮食、抑郁症和过度饮酒。许多测试可能有助于诊断，包括心电图、心脏负荷测试、冠状动脉计算机断层扫描血管造影术和冠状动脉造影等。减少CAD风险的方法包括保持健康饮食、定期运动、维持健康体重和不吸烟。对于糖尿病、高胆固醇或高血压的药物治疗有时也会使用。对无症状低风险个体进行早期筛查的证据有限。治疗涉及与预防相同的措施。可能推荐的其他药物包括抗血小板药物（包括阿司匹林）、β-受体阻滞剂或硝酸甘油。在严重疾病的情况下，可以使用经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。在稳定型CAD患者中，除其他治疗外，PCI或CABG是否改善预期寿命或降低心肌梗死风险尚不明确。

截至2015年，CAD影响了1.1亿人，并导致890万人死亡。它占所有死亡的15.6%，是全球最常见的死亡原因。对于给定年龄，CAD导致的死亡风险从1980年到2010年有所下降，尤其是在发达国家。在2010年美国，约20%的65岁以上人群患有CAD，而45-64岁人群占7%，18-45岁人群占1.3%；男性患病率高于同年龄女性。

体征和症状

最常见的症状是胸痛或不适，这种症状在活动、餐后或其他可预测的时间定期出现；这种现象被称为稳定型心绞痛，与心脏动脉的狭窄相关。心绞痛还包括胸闷、沉重感、压力感、麻木感、饱胀感或紧缩感。不稳定的狭窄是指心绞痛在强度、特征或频率上的变化。不稳定心绞痛可能先于心肌梗死。在前往急诊科就诊且病因不明的成人中，约有30%的疼痛是由冠状动脉疾病引起的。心绞痛、气短、出汗、恶心或呕吐以及头晕是心脏病发作或心肌梗死的征兆，需要立即寻求紧急医疗服务。

随着病情进展，冠状动脉的狭窄减少了流向心脏的富氧血液供应，这在剧烈活动期间更加明显，此时心脏跳动更快且需氧量增加。一些人因此出现严重症状，而另一些人则没有明显症状。

女性症状

女性的症状可能与男性不同，女性最常见的症状是气短。女性比男性更常见的其他症状包括极度疲劳、睡眠障碍、消化不良和焦虑。然而，一些女性会出现不规则心跳、头晕、出汗和恶心。女性也可能在胸部或上腹部出现烧灼感、疼痛或压力，并放射到手臂或下颌，但女性报告此症状的频率低于男性。通常，女性的症状比男性晚出现10年。女性不太可能识别症状并寻求治疗。

风险因素

冠状动脉疾病的特点是心脏病，其原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种动脉硬化，会导致动脉壁硬化和胆固醇斑块（动脉粥样硬化斑块）在动脉壁上堆积。CAD有多种确定的风险因素，包括"吸烟、糖尿病、高血压（高血压）、血液中异常（高）胆固醇和其他脂肪含量（血脂异常）、2型糖尿病和超重或肥胖（体内多余脂肪）"，这些都与缺乏运动和不良饮食有关。其他风险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动、肥胖、高胆固醇、不良饮食、抑郁症、家族史、心理压力和过度饮酒。约50%的病例与遗传有关。除这些传统风险因素外，还研究了其他非常规风险因素，包括高血清纤维蛋白原、高C反应蛋白（CRP）、慢性炎症条件、维生素D缺乏、高脂蛋白A水平、血清同型半胱氨酸等。吸烟和肥胖分别与约36%和20%的病例相关。每天只吸一支烟大约会使CAD风险加倍。缺乏运动与7-12%的病例相关。接触除草剂"橙剂"可能会增加风险。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病和银屑病关节炎等风湿病也是独立风险因素。

工作压力似乎只起次要作用，占病例的约3%。在一项研究中，没有工作生活压力的女性血流血管直径增加，导致动脉粥样硬化进展减少。相比之下，工作压力高的女性血管直径减小，疾病进展显著加快。

空气污染

无论是室内还是室外的空气污染，约占CAD死亡的28%。这在不同地区有所变化：在高度发达地区，这一比例约为10%，而在南部、东部和西部非洲以及南亚，约40%的CAD死亡可归因于不健康的空气。特别是细颗粒物污染（PM2.5），主要来自化石燃料的燃烧，是CAD的关键风险因素。

血脂

与动脉粥样硬化风险增加相关的不同饮食脂肪形式包括反式不饱和脂肪（存在于部分氢化油制成的加工食品中）和饱和脂肪（主要来自动物来源）。反式不饱和脂肪和饱和脂肪的线性构型促进了它们在血管内皮上的沉积，导致斑块堆积，使动脉管腔变窄。由于冠状动脉的动脉粥样硬化导致心脏血液供应减少，这与CAD的发展一致。

遗传学

冠状动脉疾病的遗传力估计在40%到60%之间。全基因组关联研究已确定了160多个与冠状动脉疾病相关的遗传易感位点。

转录组

几种与CAD相关的RNA转录本——FoxP1、ICOSLG、IKZF4/Eos、SMYD3、TRIM28和TCF3/E2A——可能是调节性T细胞（Tregs）的标志物，这与CAD中Tregs已知的减少一致。RNA变化主要与纤毛和内体转录本相关，这在循环免疫系统中与免疫突触相关。最显著差异表达的基因之一是纤维调节素（FMOD），在CAD中增加了2.8倍，主要存在于结缔组织中，是TGF-beta信号通路的调节剂。然而，并非所有RNA变化都可能与免疫突触相关。例如，Nebulette，最下调的转录本（下调2.4倍），存在于心肌中；它是一种"细胞连接"蛋白，将肌动蛋白和desmin连接起来，促进细胞骨架功能和囊泡运动。内吞通路还受微管蛋白（关键微管蛋白）和Fidgetin（微管切断酶）变化的调节，后者是通过全基因组关联研究确定的心血管风险标志物。

其他

40岁以下女性的子宫内膜异位症。
抑郁和敌意似乎是风险因素。
不良童年经历（心理、身体或性虐待；对母亲的暴力；或与吸毒、精神疾病、自杀或监禁的家庭成员一起生活）的类别数量与成人疾病（包括冠状动脉（缺血性）疾病）的存在表现出分级相关性。
止血因子：高纤维蛋白原和凝血因子VII水平与CAD风险增加相关。
血红蛋白水平低。
在亚洲人群中，b纤维蛋白原基因G-455A多态性与CAD风险相关。
患者特定的血管老化或重塑决定了内皮细胞行为，从而影响疾病生长和进展。这些"血流动力学标记"是患者特定的风险替代指标。
HIV是发展动脉粥样硬化和冠状动脉疾病的已知风险因素。

病理生理学

心脏血流受限导致心肌细胞的缺氧（细胞因缺氧而饥饿）。心肌细胞可能因缺氧而死亡，这称为心肌梗死（通常称为心脏病发作）。它导致心肌损伤、死亡，并最终形成疤痕组织，而心肌细胞无法再生。长期的冠状动脉严重狭窄可能引起短暂的心肌缺血，导致室性心律失常的发生，这可能终止于危险的心律——心室颤动，通常会导致死亡。

通常，当冠状动脉（为心肌供血的动脉）内部的平滑弹性内衬发育出动脉粥样硬化时，就会发生冠状动脉疾病。通过动脉粥样硬化，动脉内衬变得硬化、僵硬，并积聚钙、脂肪脂质和异常炎症细胞——形成斑块。血管肌层中的钙磷酸盐（羟基磷灰石）沉积似乎在使动脉硬化和诱导冠状动脉硬化的早期阶段起着重要作用。这可以在慢性肾病和血液透析中的转移性钙化过程中看到。尽管这些人有肾功能障碍，但近50%的人死于冠状动脉疾病。斑块可以被视为突出进入动脉通道的大型"粉刺"，造成血流的部分阻塞。冠状动脉疾病患者可能只有少数斑块，也可能有数十个分布在整个冠状动脉中。更严重的形式是"慢性完全闭塞"（CTO），当冠状动脉完全阻塞超过3个月时。

微血管心绞痛是一种心绞痛，当进行血管造影（冠状动脉造影）时，心脏的较大冠状动脉中没有阻塞迹象，但患者仍出现胸痛和不适。微血管心绞痛的准确原因尚不清楚。解释包括微血管功能障碍或心外膜动脉粥样硬化。由于尚未完全理解的原因，女性比男性更可能患有此病；然而，女性特有的激素和其他风险因素可能起作用。

诊断

CAD的诊断主要取决于症状的性质和影像检查。当怀疑CAD时，首次检查是心电图（ECG/EKG），用于稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。胸部X光片、血液检查和静息超声心动图可能会进行。

对于稳定症状患者，有几种非侵入性测试可以根据风险档案的预先评估来诊断CAD。非侵入性影像选项包括：计算机断层扫描血管造影（CTA）（解剖学成像，对于低风险档案患者排除疾病的最佳测试）、正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）/核应激测试/心肌闪烁扫描和应激超声心动图（后三种可以总结为功能性非侵入性方法，更适合"确认"）。由于假阳性和假阴性测试结果的风险，运动心电图或应激测试在非侵入性影像方法中处于劣势。对于没有症状且其他方面处于CAD低风险的个体，不建议使用非侵入性影像。如果非侵入性测试结果不确定或显示高事件风险，可以使用冠状动脉造影（ICA）进行侵入性检查。

微血管心绞痛（以前称为"心脏综合征X"——一种在女性中更常见的罕见冠状动脉疾病）的诊断是一个排除性诊断。因此，通常使用与任何怀疑患有冠状动脉疾病的人相同的测试：

血管内超声
磁共振成像（MRI）

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛是缺血性心脏病最常见的表现，与生活质量下降和死亡率增加相关。它是由心外膜冠状动脉狭窄引起的，导致心肌血流和氧供应减少。稳定型心绞痛是在体力活动期间发生的短期胸痛，这是由于心肌氧供应与代谢需氧量之间的不平衡造成的。各种形式的心脏应激测试可用于通过心电图（使用心电图）、超声心动图（使用心脏超声）或闪烁扫描（通过心脏肌肉摄取放射性核素）来诱发症状并检测变化。如果部分心脏似乎接收到的血液供应不足，冠状动脉造影可能用于识别冠状动脉的狭窄，以及评估血管成形术或旁路手术的适用性。

在轻度至中度情况下，硝酸甘油可用于缓解稳定型心绞痛的急性症状，或在活动前立即使用以预防心绞痛发作。舌下硝酸甘油最常用于提供急性心绞痛发作的快速缓解，并作为药物治疗的补充，用于难治性和复发性心绞痛患者。当硝酸甘油进入血液时，它形成自由基一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，进而刺激环GMP的释放。这种分子信号传导刺激平滑肌松弛，导致血管舒张，从而改善流向受动脉粥样硬化斑块影响的心脏区域的血液流动。

稳定型冠状动脉疾病（SCAD）也常被称为稳定型缺血性心脏病（SIHD）。2015年的一篇专著解释说："无论使用什么术语，稳定型心绞痛都是SIHD或SCAD的主要表现。"美国和欧洲都有SIHD/SCAD的临床实践指南。在无症状主动脉瓣狭窄且无明显CAD的患者中，增高的肌钙蛋白T水平（高于14 pg/mL）与5年缺血性心脏事件（心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路手术）风险增加相关。

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）的诊断通常在急诊科进行，可能连续进行心电图检查以识别"进行性变化"（表明心肌损伤正在进行中）。如果心电图显示"ST段"升高，且在严重典型胸痛的情况下，诊断明确，强烈提示急性心肌梗死（MI）；这称为STEMI（ST段抬高型心肌梗死），作为急诊处理，可选择紧急冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（血管成形术，可能包含或不包含支架植入）或溶栓治疗（"血栓溶解"药物），无论哪种可用。在没有ST段抬高的情况下，心肌损伤可通过心脏标记物（检测心肌损伤的血液检查）来识别。如果有损伤证据（梗死），胸痛归因于"非ST段抬高心肌梗死"（NSTEMI）。如果没有损伤证据，则使用"不稳定心绞痛"一词。这个过程通常需要住院并在冠心病监护室密切观察，以防可能出现的并发症（如心律失常——心率不规则）。根据风险评估，可能使用应激测试或血管造影来识别和治疗NSTEMI或不稳定心绞痛患者的冠状动脉疾病。

风险评估

有各种风险评估系统用于确定CAD风险，对上述变量有不同侧重。一个显著的例子是弗雷明翰心脏研究中的弗雷明翰评分。它主要基于年龄、性别、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和收缩压。在预测年轻人（18-39岁）风险时，弗雷明翰风险评分对所有基线预测风险十分位数都保持在10-12%以下。

多基因评分是另一种风险评估方式。在一项研究中，高遗传风险的参与者的冠状动脉事件发生风险比低遗传风险的参与者高91%。

预防

如果避免已确立的风险因素，高达90%的心血管疾病可能是可以预防的。预防措施包括足够的身体活动、减少肥胖、治疗高血压、健康饮食、降低胆固醇水平和戒烟。药物和运动效果大致相当。高水平的身体活动使CAD风险降低约25%。美国心脏协会定义的生命八大要素是改善和维持心血管健康的关键措施。AHA在2022年增加了睡眠作为影响心脏健康的一个因素。

大多数指南建议结合这些预防策略。2015年Cochrane评论发现，一些证据表明咨询和教育可以促进行为改变，可能对高风险群体有所帮助。然而，没有足够证据显示其对死亡率或实际心血管事件有影响。

在糖尿病中，严格控制血糖对改善心血管风险的证据很少，尽管改善血糖控制似乎可以减少其他问题，如肾衰竭和失明。

2024年发表在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上的一项研究发现，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）比糖化血红蛋白（HbA1c）更有效地检测CAD患者的糖代谢异常。该研究表明，至少9 mmol/L的2小时餐后血糖水平是心血管结局的强预测因子，而至少5.9%的HbA1c水平也显著，但在与OGTT结果结合时并不独立相关。

饮食

高水果和蔬菜的饮食降低了心血管疾病和死亡的风险。素食者患心脏病的风险较低，这可能与他们对水果和蔬菜的更大消费有关。证据还表明地中海饮食和高纤维饮食可以降低风险。

反式脂肪（通常在氢化产品如人造黄油中发现）已被证明会引起动脉粥样硬化的前体并增加CAD风险。

证据不支持ω-3脂肪酸补充剂在预防心血管疾病（包括心肌梗死和心脏性猝死）方面的作用。

二级预防

二级预防是指防止已建立疾病的进一步并发症。有效的生活方式改变包括：

体重控制
戒烟
避免摄入反式脂肪（在部分氢化油中）
降低心理压力
运动

有氧运动，如步行、慢跑或游泳，可以降低冠状动脉疾病导致的死亡风险。有氧运动可以长期降低血压和血液胆固醇（LDL）水平。它还增加高密度脂蛋白（HDL）胆固醇。

尽管运动有益，但医生是否应该花费时间咨询患者运动尚不清楚。美国预防服务特别工作组发现"证据不足"，建议医生咨询患者运动，但它"没有审查身体活动对慢性疾病、发病率和死亡率的有效性证据"，只审查了咨询本身的有效性。美国心脏协会基于非系统性审查建议医生咨询患者进行运动。

心理症状在CHD患者中很常见。在心脏病事件后可以提供多种心理治疗。没有证据表明这些会改变死亡率、再血管化手术风险或非致命性心肌梗死发生率。

抗生素用于冠心病二级预防

早期研究表明抗生素可能帮助CAD患者降低心脏病发作和中风风险。然而，2021年Cochrane荟萃分析发现，为冠心病二级预防开抗生素对患有死亡率增加和中风发生率增加的人群有害。因此，目前不支持将抗生素用于预防冠心病二级并发症。

神经心理学评估

一项彻底的系统回顾发现，CHD状况与女性脑功能障碍之间存在联系。因此，由于研究显示心血管疾病（如CHD）可能在阿尔茨海默病等痴呆症的发展中起到前驱作用，患有CHD的个人应进行神经心理学评估。

治疗

冠状动脉疾病的治疗有几种选择：

生活方式改变
药物治疗——常用药物（如降胆固醇药物、β-受体阻滞剂、硝酸甘油、钙通道阻滞剂等）
作为血管成形术和冠状动脉支架的冠状动脉介入
冠状动脉旁路移植术（CABG）

药物

他汀类药物，降低胆固醇，可降低CAD风险
硝酸甘油
钙通道阻滞剂和/或β-受体阻滞剂
抗血小板药物，如阿司匹林

建议将血压降低到140/90 mmHg以下。舒张压不应低于60 mmHg。β-受体阻滞剂是此用途的首选一线药物。

阿司匹林

对于没有心脏病史的人，阿司匹林降低了心肌梗死的风险，但不会改变总体死亡风险。因此，阿司匹林治疗预防心脏病仅推荐用于心脏病风险增加的成年人，可能包括绝经后女性、40岁以上男性以及有冠心病风险因素的较年轻人群，包括高血压、心脏病家族史或糖尿病。高风险人群（定义为五年内至少有3%的风险）的益处最有利于超过风险，但其他较低风险的人可能仍认为潜在益处值得相关风险。

抗血小板治疗

氯吡格雷加阿司匹林（双重抗血小板治疗）比单用阿司匹林更能降低STEMI患者的CV事件。对于高风险但未发生急性事件的其他人，证据较弱。特别是，它不会改变此组的死亡风险。在支架植入后的患者中，超过12个月的氯吡格雷加阿司匹林不会影响死亡风险。

手术

对于急性冠脉综合征的血管重建有死亡率益处。对于稳定型缺血性心脏病的经皮血管重建似乎不会比单独的药物治疗有优势。在多支血管疾病的患者中，冠状动脉旁路移植术似乎比经皮冠状动脉介入治疗更好。新型"无主动脉"或无接触非体外循环冠状动脉血管重建技术已显示术后中风率降低，与经皮冠状动脉介入治疗相当。混合血管重建也被证明是安全可行的手术，可能比传统CABG有一些优势，但成本更高。