摘要
目的：探讨原住民与非原住民人群中急性心肌梗死（AMI）发病率和生存率的长期趋势。
设计：回顾性队列研究。
背景与参与者：1992-2014年间澳大利亚北领地（NT）所有首次AMI住院病例及因缺血性心脏病死亡的患者。
主要结局指标：年龄标准化发病率、生存率及死亡率。
结果：原住民男性AMI发病率上升趋势在2007年左右趋于平稳，女性在2001年左右趋于平稳。非原住民人群AMI发病率下降，与全国趋势一致。男性、原住民以及年龄较大的人群AMI发病率较高，生存率较低。2014年，原住民男性和女性的年龄标准化发病率分别为每10万人881例和579例，而非原住民男性和女性分别为290例和187例。原住民与非原住民之间的发病率差距在年轻年龄组中远大于老年年龄组。AMI后生存率随时间改善，原住民患者改善程度大于非原住民患者，原因是院前死亡减少以及住院病例生存率提高。
结论：2001年至2007年期间，原住民AMI发病率上升趋势出现重要转折点。随着两个人群生存率的提高，北领地原住民与非原住民之间AMI生存率的差距随时间缩小。
引言
缺血性心脏病（IHD）是澳大利亚最常见且最严重的心血管疾病（CVD）形式，也是过早死亡的主要原因。[1] 急性心肌梗死（AMI）是IHD的两种主要临床表现之一（另一种是心绞痛）。IHD对男性、老年人群、社会经济地位较低群体以及居住在偏远地区的人群影响尤为严重。[2] 自20世纪60年代以来，澳大利亚的IHD死亡率一直在下降，但不同人群亚组的死亡水平和下降速度存在差异。[3]
原住民和托雷斯海峡岛民（以下尊称为原住民）的IHD发病率比非原住民澳大利亚人高出许多倍。[1] 大约10%的澳大利亚原住民居住在北领地（NT），这是一个广阔且人口稀少的地区，位于澳大利亚北部和中部，原住民占总人口的30%（而其他州和领地仅为1%-5%）。[4] 几十年来，北领地一直拥有高质量的原住民健康数据，这使得能够研究长期趋势，这在澳大利亚其他地区是无法实现的。在一项早期的北领地研究中[5]，1992年至2004年间，非原住民人群的AMI发病率下降，但原住民人群的发病率上升了约50%；AMI后的生存率原住民低于非原住民患者，尽管两个人群的AMI后生存率均有所改善，但原住民的改善程度小于非原住民。
自2004年以来，IHD的检测、药物和手术治疗方面取得了进步，风险因素水平也有所降低。[6] 在澳大利亚，AMI发病率在2007年至2014年间下降了66%，男性和女性的下降幅度相似。[2, 7] 本研究的目的是探讨北领地原住民和非原住民患者AMI发病率和生存率的近期趋势，分析影响因素，并评估两个人群之间可能存在的差距。
方法
这是一项回顾性观察性研究，关联了医院住院和死亡数据，以确定1992年1月1日至2014年12月31日期间北领地成年居民（年龄≥20岁）首次发生的AMI事件，并估算AMI发病率和AMI后的生存率。
AMI事件通过三个数据源确定：北领地公立医院住院数据、北领地出生、死亡和婚姻登记处（BDM）数据以及国家死亡指数（NDI）数据。使用国际疾病分类（ICD）代码，在主诊断和次要诊断中识别代码为ICD-9 410.*/ICD-10 I21.*且住院时间>2天的AMI病例，或死于IHD的病例。通过姓名、性别、出生日期、死亡日期和居住地址进行数据链接和案头审查，以在患者层面关联住院和死亡数据（数据流程图见在线补充文件）。原住民身份来自医院住院数据。北领地医院使用国家标准分类记录所有患者的原住民身份；[8] 此前估计这些数据的准确率为98%。[9] 原住民身份未用于数据链接。
测量了三个主要的AMI结局：发病率、院前死亡和生存率。首次AMI事件通过使用18个月的清除期确定；在研究开始日期（1992年1月1日）之前18个月内因AMI住院的人员被排除在外。研究期间第二次及后续的AMI事件在发病率估算中被排除。死亡原因在BDM数据中记录为未编码文本。对所有死亡登记进行了关键词搜索，以确定发生在北领地的IHD死亡。与其他报告一致，[2, 10] 使用扩展的关键词列表来识别IHD死亡。[11] 用于选择潜在AMI的关键词包括：梗死、缺血、冠状动脉、心肌、心脏、心绞痛、心室、心动过速和颤动。将首次AMI住院和IHD死亡进行关联，以确定首次AMI事件，无论患者是在医院接受治疗还是未住院而死亡。然后将合并后的数据集与NDI进行匹配，以识别在北领地因AMI住院但在其他澳大利亚州或领地死亡的人员。然后使用编码的死亡原因，通过扩展的IHD代码（ICD-9 410.-414., ICD-10 I20.-I25.）区分IHD和非IHD死亡。没有先前AMI住院记录但死于AMI的病例被归类为院前死亡。对于因IHD死亡的住院AMI患者，生存时间计算为死亡日期减去入院日期。对于未住院或住院当天死亡的个人，假设生存时间为0.5天。生存时间在非IHD死亡日期或最后一次住院的出院日期（如果存活出院）时被删失。
使用均值、中位数、比率和比例以及Pearson χ²检验进行描述性和比较性分析。年龄标准化发病率基于北领地按年份、5岁年龄组、性别、原住民身份和偏远程度估算的常住人口。[4] 使用澳大利亚人口（2001年）进行年龄标准化。比较年龄标准化死亡率与发病率的比率，作为生存率（病死率）的间接近似值。使用连接点分析检测发病率趋势中的潜在转折点。由于数据过度离散，选择负二项回归进行多变量分析，以估算发病率比（IRR）。使用逻辑回归估算院前死亡的比值比（OR）。使用Cox回归估算风险比（HR）和生存分析中的AMI特异性死亡率。可获得以下解释变量数据：首次AMI事件或死亡的日期和年龄；性别；原住民身份；以及居住地偏远程度，分为城市（达尔文、爱丽丝泉及其腹地）或偏远地区（北领地其他地区）。
所有统计分析均使用Stata（特别版V.15.1，StataCorp）进行。
患者与公众参与：无患者参与。
结果
在1992年至2014年的6926例首次AMI病例中，69%为男性，44%为原住民（表1）。与原住民队列相比，非原住民队列的病例更年轻（男性中位年龄48岁 vs 60岁；女性52岁 vs 70岁），且更可能居住在偏远地区（73% vs 17%）。在原住民和非原住民队列中，均有21%的AMI病例未住院而死亡。
年龄标准化AMI发病率为原住民每10万人593例，非原住民每10万人308例（表2）。男性及偏远地区居民的发病率更高。除年龄≥70岁的人群外，所有年龄组的原住民AMI年龄别发病率均较高，其中非原住民发病率超过原住民19%（p<0.05）。在20-39岁人群中，原住民与非原住民的发病率差距最大，接近九倍（p<0.05）。1992年至2014年间，北领地原住民人群的AMI发病率男性增加了1.9倍，女性增加了3.7倍（图1）。原住民人群的上升趋势似乎在男性中于2007年左右趋于平稳，女性在2001年左右趋于平稳（两者p<0.001）。转折点后的斜率均为负值，但无统计学意义（男性每年-3.0，p=0.86；女性每年-3.1，p=0.66）。原住民年龄别发病率在较年轻年龄组中增长更快（图2）。非原住民人群的年龄标准化AMI发病率男性和女性分别下降了36%和28%（图1）；这些下降仅在老年年龄组中明显（图2）。原住民的年龄标准化AMI死亡率比非原住民高67%（率比1.67，95% CI 1.48至1.88），且男性和偏远地区居民的死亡率更高（表3）。在整个北领地人口（原住民和非原住民合计）中，年龄标准化死亡率与发病率的比率为0.29，随时间推移而下降，但通常随年龄增长而增加，除最年轻的患者（20-39岁）外。
当调整其他因素后（表4），原住民的AMI发病率是非原住民的3.1倍，男性是女性的2.1倍。对于原住民，AMI发病率随年龄增长每年增加5%，并随时间推移每年增加3%（按诊断年份计）。偏远地区AMI发病风险高12%。对于非原住民，AMI发病率随年龄增长显著增加，每年增加9%，并随时间推移每年下降1%，偏远地区AMI发病风险高30%。原住民与非原住民的IRR在较年轻年龄组中高于较年长年龄组，且在所有年龄组中随时间推移而增加（表5）。
院前死亡的多变量分析表明，院前死亡在男性和原住民中更常见，但随时间推移，原住民比非原住民下降更多（表4）。对于非原住民，院前死亡随年龄增长而增加，偏远地区居民比城市居民更常见，且在后期年份中较少见。然而，原住民中未住院而死亡的比例在偏远地区和城市地区之间相似（OR 0.98, 95% CI 0.80至1.20）。
对于住院病例，原住民与非原住民患者之间、男性和女性之间以及偏远地区与城市居民之间的死亡率（以HR表示）无统计学显著差异（表4）。非原住民患者的死亡率随年龄增长每年增加7%，但原住民患者仅增加4%，并且两个人群的AMI患者死亡率随时间推移每年下降7%-8%（p<0.001）。
对于所有病例的AMI（即院前死亡加住院病例），原住民的死亡率高38%，男性高33%（表4）。非原住民患者在偏远地区死亡的可能性高23%，而原住民的生存率在偏远程度方面没有差异。死亡率随年龄增长每年增加2%-3%。所有病例的生存率随诊断年份有显著改善，原住民患者的改善比非原住民患者更明显。
讨论
1992年至2014年间，北领地原住民人群的AMI发病率增加了约50%，这与北领地非原住民以及全国发病率下降的趋势不一致。[2, 7] 到2014年，北领地原住民的AMI发病率约为北领地非原住民的三倍。然而，令人鼓舞的是，原住民人群的上升趋势在2001-2007年左右趋于平稳，这与过去二十年来改善北领地原住民初级保健和专科心脏服务获取的努力相一致。[12] 这项研究为偏远地区原住民初级和专科护理的有效性提供了间接证据。该研究表明，居住在偏远地区使原住民和非原住民的AMI发病率分别高出12%和30%。这种较高的发病率与偏远地区报告的较高IHD风险因素率一致[13]，但也可能与初级和专科护理的获取机会较少有关。[14] 偏远地区较高的AMI发病率并非一致报告，一些研究显示偏远地区的CVD发病率较高[2, 15]，而另一些研究则观察到相反情况。[5, 16] 西澳大利亚的研究纳入了来自珀斯的大量城市原住民人口，而早期的北领地研究可能包括了因复杂医疗护理而迁往城市地区的偏远地区原住民居民。[5, 16]
在整个研究期间，原住民的AMI后生存率低于非原住民，主要是因为原住民AMI患者更可能在到达医院前死亡。原住民生存率较低可能由风险因素患病率较高、慢性病负担更重以及由于缺乏可用性、可及性和文化适宜性而导致在整个护理连续过程中获得必要心血管服务的重大障碍所致，这与全国报告及其他州的结果一致。[1, 16] 有证据表明，原住民在住院前获得的初级和专科护理资源不足。[13, 14] 出院后，在心血管治疗的获取、接受、管理和结局方面存在差异。[17-19] 然而，北领地原住民和非原住民的AMI后生存率均随时间推移显著改善，类似于全国趋势。[20] 原住民的改善更为显著。如果模型趋势持续，预计到2022年AMI生存率差距将消失。
IHD结局数据对于了解AMI负担、风险因素暴露以及预防干预措施的有效性至关重要。[1] 及时获得初级保健对AMI生存至关重要，为包括血运重建在内的综合治疗提供及时机会，减少早期损伤和长期并发症。对于偏远地区居民来说，获得专科心脏病服务、介入诊断和其他急性护理模式的机会有限，他们在整个护理连续过程中经历着重大障碍。[17-19] 这项研究支持需要加大力度和资源投入偏远社区以解决心脏健康需求的证据。[21] 仅增加住院护理而缺乏充分的初级保健，不太可能足以弥合CVD生存率差距。通过提高公众意识和卫生服务响应能力、早期风险评估和管理的进步以及使用抗血栓、抗高血压和降脂药物，可以改善AMI生存率。[20] 对北领地心脏服务的投资导致再灌注和血运重建治疗、康复和二级预防服务的扩展和改进。[22] 发病率增加和死亡率降低并存将导致AMI患病率和工作量持续增加，并对预防、诊断和心脏服务带来额外压力。
女性的AMI发病率低于男性（与全国比率一致），[23] 且生存率更高，这主要是由于院前死亡较低。本研究表明，原住民女性的AMI发病率转折点比原住民男性早5年。最近全国范围内报告了男性（40-69岁）较为不利的IHD死亡趋势。[20] 女性中的IHD可能未被充分识别，可能导致疾病更晚期。[24]
本研究提供了在初级保健和冠状动脉护理服务发生重大变化时期的更新AMI趋势数据。这项研究的优势在于使用了23年期间的大型且可靠识别的原住民人群研究队列数据。我们的研究结果表明，北领地原住民人口的AMI发病率上升趋势已经趋于平稳，甚至可能开始下降，与非原住民发病率趋同。这一重要结果令人鼓舞，需要持续保持。有证据表明，本研究的方法学提高了数据质量。[25] 人口统计学变量的质量被评估为高度可靠。[9]
需要考虑以下局限性。首先，本研究将AMI发病率趋势与全国数据进行了比较。[2] 由于数据问题，澳大利亚健康和福利研究所（AIHW）用于全国估算的方法使用了未关联数据并包含了不稳定性心绞痛，这可能导致高估了AMI发病率。此外，病例定义和纳入标准也不同（例如，年龄截止值为25岁以上）。[2] 由于本研究应用了更严格的定义，且北领地发病率高于全国发病率，因此全国与北领地发病率之间的真实差异可能更大。这种潜在偏差不会影响我们的结论。其次，我们没有使用“曾经识别”的方法来增强原住民人群，因为北领地原住民人群几乎不存在识别不足的情况。[26] 我们使用了对行政数据中AMI死亡的手动搜索以及数据链接来识别同一个体的重复住院，以避免高估发病率。我们相信，我们的AMI病例识别方法比AIHW方法更准确、更可靠。第三，由于州际死亡、未记录的死亡、错误分类、医院遗漏或未就诊的病例，我们的研究中仍有可能遗漏AMI病例。我们的数据被认为是相当完整的，并覆盖了原住民患者可及的所有医院，除了一家小型私立医院。最后，我们的发现可能无法推广到澳大利亚其他地区的原住民，因为北领地原住民具有独特特征，其中大多数人居住在非常偏远的地区，欧洲殖民化发生的时间比澳大利亚其他地区晚得多。近年来，北领地AMI队列的时间趋势更为稳定。
总之，本研究展示了原住民和非原住民人群之间IHD发病率和生存率的长期趋势和持续存在的差距。强调了IHD结局的重要变化，包括原住民AMI发病率趋于平稳以及生存率持续改善的证据。本研究的结果将有助于政策制定者和医疗保健专业人员了解当前和不断变化的AMI模式、干预措施的有效性，以及在澳大利亚偏远地区持续投资于包括早期检测、积极随访和管理AMI在内的一级和二级预防的必要性。
参考文献
（此处省略原文的参考文献列表，因要求删除全部的网络地址）
脚注
贡献者：JRC和SG领导了研究设计。CC、YZ和SL收集了医院和死亡数据，进行了数据链接和统计分析，并撰写了手稿初稿。CC、YZ、JRC和SG参与了文献综述、方法学发展、讨论和手稿修订。
资助：作者未声明有任何公共、商业或非营利部门的资助机构为本研究提供特定资助。
竞争利益：无声明。
患者同意发表：不需要。
伦理批准：本研究获得了北领地卫生部和孟席斯健康研究学院健康研究伦理委员会（2014-2306）以及澳大利亚健康和福利研究所（AIHW, EO2015/1/153）的批准。
来源和同行评审：未委托；外部同行评审。
数据可用性声明：无可用数据。所有与研究相关的数据均已包含在文章中或作为补充信息上传。无额外数据可用。
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