在重症监护室（ICU）里，呼吸机是挽救重症患者生命的重要工具，但它也可能带来一种特殊的感染风险——呼吸机相关性肺炎（VAP）。研究显示，VAP的发生率大概在9%-27%之间，能不能防好它，直接关系着重症患者的治疗效果和恢复情况。
人体防御系统的"三重崩溃"
机械通气需要给患者插气管管，这会直接改变呼吸道的正常结构，让身体的三道“防御墙”失效。第一道墙是鼻子的过滤功能——气管插管绕过了鼻子，细菌能直接进到下呼吸道；第二道墙是吞咽和肠胃动力——大概50%用呼吸机的患者会有胃食管反流，酸性的胃液会损伤气道黏膜；第三道墙是免疫力——危重患者本来就容易免疫力紊乱，用呼吸机超过72小时的人，肺泡里负责杀菌的巨噬细胞，吞噬细菌的能力会明显下降。
除了身体自身的防御出问题，医疗环境也会增加感染风险。ICU里耐药细菌的数量是普通病房的8倍，而且呼吸机管子每多⽤1天，肺炎的发生率就会涨1%-3%。还有躺着的姿势，如果患者平躺着，气道里容易积分泌物，这种情况的风险是半卧位患者的2倍。
诊断迷宫里的"破案指南"
诊断VAP，首先要看影像学检查，比如CT——如果CT显示新出现或者加重的肺部阴影，有85%的可能是VAP，但要注意，发病头24小时内可能CT还看不出异常，这叫“窗口期”。
微生物检测也很重要，比如从气管里吸分泌物培养，阳性结果有78%的可能是VAP，但得结合患者的症状（比如发烧、咳嗽、痰多）一起判断。血液里的降钙素原如果超过2ng/mL，细菌感染的可能性比较大；现在用分子诊断技术，能把找病原体的时间缩短3-5天，更快明确“凶手”。
还要区分是不是其他肺部疾病：比如心衰患者的BNP（一种反映心脏功能的指标）通常超过400pg/mL，肺栓塞患者的D-二聚体多超过5mg/L，肿瘤进展可以用PET-CT看代谢情况来鉴别。
防控战线的"多维防御"
防VAP要抓三个核心环节：首先是姿势管理，让患者保持30-45度的半卧位，能把误吸（胃里的东西呛到气道里）的风险降低45%；其次是气道护理，用密闭式吸痰系统，交叉感染的风险能降50%；还有口腔护理，用含氯己定的制剂，能减少34%的细菌从口腔跑到气道的可能。
营养支持对提高免疫力很关键。最好在48小时内就开始肠内营养（通过管子把营养送到肠胃里），这样感染并发症能少28%。蛋白质要吃够，每天每公斤体重至少1.2克，还可以补充益生菌调节肠道菌群，帮身体守住“肠道防线”。
什么时候能停呼吸机，得综合评估呼吸肌的功能。比如做自主呼吸试验，准度有92%；用膈肌超声能看到膈肌的收缩情况，给医生提供客观指标。如果带管超过7天，要小心以后可能出现气管狭窄的远期并发症。
现在很多医院用“集束化干预方案”——把体位管理、口腔护理、镇静管理、营养支持这些措施打包一起执行，能让VAP发生率下降60%。还有研究发现，用呼吸机管路的湿热交换器（HME）代替加热湿化器，能降低22%的VAP风险。
通过一套系统的防控措施，再加上医生、护士、营养师等多学科一起管，现在VAP的防控效果已经好了很多。临床研究证实，规范执行预防方案的ICU，VAP发生率能控制在5%以下，给重症患者的救治加上了一道重要的安全锁。
