摘要
背景
健康差异普遍存在于各类医疗场景中，养老院尤为突出。尽管全球都存在此问题，但相关研究主要集中在美国。本研究对美国养老院健康差异的研究方法进行系统梳理，旨在为其他国家相关研究提供方法学借鉴。重点总结健康差异的概念化与测量方法、数据来源、研究设计及分析策略。
方法
通过双轨检索策略在五个数据库中筛选文献，两位独立审稿人筛选研究。采用数值与质性分析相结合的方法对结果进行分类与总结。
结果
共纳入82项研究（从6,817条记录中筛选），均为定量研究（仅2项为混合方法）。横断面研究占主导（73%），62项使用行政数据。65项研究比较不同养老院间的护理质量差异，71项聚焦种族/族裔差异。结果指标分为五大类：护理质量（54项）、感染防控（22项）、转诊与急性护理利用（19项）、行为与心理健康（18项）、姑息治疗与临终关怀（13项）。住院与急诊使用（15项）是最常见结局指标。
结论
未来研究需：1）明确健康差异与健康公平的概念边界；2）从描述差异转向探究根本成因；3）超越单一维度差异分析；4）整合定性数据；5）明确院内差异与跨机构差异的分析维度。
背景
养老院是高龄、复杂需求老年人的重要医疗照护场所。尽管养老院服务质量一直是公共政策关注重点，新冠疫情进一步暴露了该领域的长期脆弱性。近二十年来，多项研究揭示了养老院中的健康差异：既可能源于院内歧视导致的个体差异（如社会经济地位、种族/族裔），也可能源于特定群体系统性入住质量较差的机构。这些差异受机构、社区及政策层面的多重因素影响。
"健康差异"（health disparity）与"健康不平等"（health inequity）概念交织难分。前者描述不同群体间的健康结果差异，后者强调这些差异背后的系统性原因，如社会政治经济资源分配不均导致的机会差异。现有研究多混用这两个概念，亟需方法学层面的标准化。
方法
采用Arksey和O'Malley提出的五阶段范围综述框架，遵循PRISMA扩展声明。检索策略兼顾具体领域（种族、性别、社会经济地位）与广义概念（健康差异、不平等），在Medline等五大数据库检索至2023年2月。
研究纳入标准：1）美国养老院健康差异原创研究；2）同行评审期刊论文；3）数据来自2000年后；4）比较群体间健康结果或服务质量差异；5）结局与养老院护理相关。数据提取涵盖研究设计、数据来源、分析维度、协变量及结局指标。
结果
研究设计
82项研究中，98%为定量研究（仅2项为混合方法）。横断面研究占主导（73%），26%为纵向研究，1项为随机对照试验。数据来源以行政数据为主（76%），其中73%使用美国医疗保险与医疗补助服务中心的最低数据集（MDS），39%结合认证与调查报告系统（CASPER）数据。
研究变量
87%研究聚焦种族/族裔差异：43项在个体层面分析种族/族裔，12项采用机构层面的群体测量，14项同时考虑双维度。黑人-白人对比最常见（30%）。其他差异维度包括临床状况（9%）、城乡位置（5%）、社会经济因素（5%）及年龄/性别（各1%）。协变量常包含人口统计学特征（71%）和临床特征（65%）。
分析维度
5%研究聚焦院内差异，79%分析跨机构差异，16%同时分析双维度。主要分析方法包括固定效应模型、随机效应模型及混合模型。
结局指标
划分27个类别，归为五大领域：1）护理质量（54项），以压疮（10项）和疼痛管理（10项）为主；2）感染防控（22项），以疫苗接种（14项）最常见；3）转诊与急性护理利用（19项），住院与急诊使用占15项；4）行为与心理健康（18项），抑郁症（5项）和物理约束使用（5项）为主；5）姑息治疗（13项），安宁疗护使用（4项）最突出。
讨论
本综述揭示了养老院健康差异研究的五大关键议题：1）需超越描述性分析，探究结构性成因；2）需统一术语定义；3）需采用交叉性视角分析多维差异；4）需整合患者体验研究；5）需明确区分院内与跨机构差异分析。美国研究的优势在于可获取大型行政数据集，这对其他国家的数据库建设具有借鉴意义。
方法学讨论
本研究存在五项局限：1）存在选择性偏倚风险；2）标题与摘要阶段合并筛选可能影响效率；3）未纳入灰色文献；4）部分研究排除标准可能导致数据遗漏；5）结局分类存在概念重叠，需强调分类的主观性。
结论
本综述系统梳理了美国养老院健康差异研究的方法框架，建议未来研究：1）明确区分"健康差异"与"健康公平"；2）从描述差异转向探究系统性成因；3）采用多维差异分析框架；4）整合定性研究方法；5）明确区分院内与跨机构差异的分析路径。
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