高血压不是“一刀切”的疾病，它分很多亚型，其中原发性高血压和肾性高血压最容易混淆——虽然表现像，但背后的原因和治疗完全不一样。原发性高血压占了90%-95%的病例，肾性高血压只占5%-10%，可要是没早点分清，治错了反而耽误事。其实通过五个维度的分析，就能把它们“揪出来”。
病因机制的差异化特征
原发性高血压是由多种因素凑在一起引发的，比如遗传、吃太咸、身体里的神经内分泌紊乱这些因素互相影响。而肾性高血压有明确的肾脏问题，主要分两种：一种是肾脏本身的病（像慢性肾炎、肾盂肾炎），另一种是肾动脉变窄了（比如肾动脉狭窄）。研究发现，肾性高血压里的肾素-血管紧张素系统特别活跃，这是它的典型特点。
发病年龄的流行病学特征
原发性高血压以前主要是40岁以上的人容易得，但现在越来越多年轻人甚至孩子也会得，青少年里发病率已经到3%了。肾性高血压的发病年龄有两个高峰：天生肾动脉窄的大多是小孩，后天得肾病引起的高血压，更多是20-40岁的年轻人。如果年轻人突然血压飙升还腰疼，得赶紧查是不是肾动脉纤维肌发育不良。
临床表现的特征性差异
原发性高血压早期几乎没什么特别的感觉，有的可能有点头晕、耳鸣，也不严重。肾性高血压往往带着肾脏有问题的信号：70%的人会肿，尤其是早上起来眼皮肿得明显；尿的次数或量变了，比如晚上老起夜尿多，或者尿变少；有的甚至能看到尿里有血。而且肾性高血压的血压忽高忽低不稳定，变成恶性高血压的风险是原发性的3倍。
实验室检查的特征性指标
尿常规是区分两者的关键：原发性高血压患者的尿蛋白要么没有，要么只有一点点（±）；肾性高血压的尿里往往有“三个信号”——蛋白尿（+到++）、红细胞管型、颗粒管型。做影像学检查的话，肾性高血压患者做肾脏B超会发现肾大小不对，比如一侧肾缩小了，可能就是肾动脉窄了；CT血管造影能查到肾动脉主干或分支窄了50%以上。现在最新的指南说，要是高血压老治不好，得做尿沉渣免疫荧光分析。
并发症的靶器官损害差异
原发性高血压主要伤心脏（比如左心室变厚）、伤脑子（脑子里的小血管病变）、伤眼睛（视网膜动脉硬化）这些经典部位。肾性高血压更“狠”，既会因为高血压伤其他器官，又会让肾脏病本身越来越严重，最典型的就是肾小球的过滤功能慢慢变差。临床数据显示，肾性高血压患者得急性肺水肿的风险比原发性高血压高2.4倍。
临床鉴别流程
面对疑似病例，建议用“三步鉴别法”：
- 基础评估：重点问清楚发病年龄、肿的情况（比如是不是早上眼皮肿）、以前有没有肾病这些关键信息；
- 实验室筛查：一起做尿常规、肾功能检查和双肾B超；
- 确诊检查：肾活检（诊断准确率能到95%）用来查肾脏本身有病的高血压；肾动脉造影用来查肾动脉变窄的问题。
现在研究发现，把尿NAG酶和尿β2-微球蛋白一起查，能把肾性高血压的早期诊断准确率提到89%。2023年的《中国高血压防治指南》还说，第一次查血压就到180/110mmHg以上的患者，得在48小时内查肾功能。
其实不管是原发性还是肾性高血压，关键是早鉴别早治疗。记住这几个维度，别等问题严重了才重视。只要找对原因，就能精准治，把伤害降到最低。
