慢性单核细胞白血病Chronic monocytic leukaemia
更新时间：2025-05-27 22:55:55慢性粒单核细胞白血病（CMML）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 外周血特征：单核细胞持续增多（≥1×10⁹/L，持续≥3个月），伴或不伴中性粒细胞增多。
- 骨髓特征：骨髓增生活跃或明显活跃，单核细胞比例≥10%，粒细胞常伴发育异常（如核分叶过多、胞质颗粒减少）。
- 组织学表现：骨髓活检可见网状纤维增生，偶见髓外浸润（如肝、脾、淋巴结）。
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免疫组化特征
- 单核细胞表达髓系标记：CD14、CD11c、CD68、CD33，部分表达CD36。
- 原始细胞（如存在）可能表达CD34，但比例通常＜20%。
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分子病理特征
- 突变谱：常见突变基因包括 TET2（50-70%）、SRSF2（30-50%）、ASXL1（30-40%）、SF3B1（20-30%），部分病例携带 JAK2 V617F（约12.5%）。
- 染色体异常：常见核型包括 +8、del(20q)、-7/del(7q)、del(11q)、del(18p)，但无特异性标志。
- 融合基因：少数病例可见 HIP1-PDGFbR 融合（t(5;7)(q33;q11.2)）。
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鉴别诊断
- MDS（骨髓增生异常综合征）：若原始细胞＜5%且无增殖表现，需与MDS的单核细胞增多型区分。
- 慢性粒细胞白血病（CML）：Ph染色体阳性（t(9;22)）可鉴别。
- 急性髓系白血病（AML-M4）：原始细胞＞20%，形态异常更显著。
- 原发性血小板增多症：血小板显著升高，无单核细胞增多。
二、肿瘤性质
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分类
- WHO分类：属于 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN） 的重叠类型。
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生物学行为
- 侵袭性：进展缓慢，但具有异质性，约30%病例可进展为急性白血病（AML或急性单核细胞白血病）。
- 克隆性：具有明确克隆性造血，但恶性程度低于AML。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 原始细胞比例：外周血＜1%，骨髓＜5%（若≥5%则需考虑AML-M4）。
- 发育异常：粒细胞和巨核细胞常有明显病态造血。
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分期与分级
- IPSS-R评分系统：根据细胞遗传学、血红蛋白、单核细胞计数等分层为 极低危、低危、中危、高危。
- 预后标志：染色体异常（如-7/del(7q)）和基因突变（TP53、RUNX1）提示高危。
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 高单核细胞计数（＞3×10⁹/L）、贫血（Hb＜10g/dL）、脾肿大。
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病理高危因素
- 骨髓原始细胞≥5%、染色体异常（-7/del(7q)、复杂核型）、TP53突变。
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复发与转移风险
- 向急性白血病转化风险约30%，转化后预后极差（中位生存＜1年）。
五、临床管理建议（概述性说明）
- 监测：定期血常规、骨髓活检及分子检测（如JAK2、TET2突变）。
- 支持治疗：输血、生长因子（如EPO）。
- 潜在治疗：临床试验中的去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷）或靶向治疗（如JAK抑制剂）。
总结
慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种异质性髓系肿瘤，兼具MDS和MPN特征。其诊断依赖于外周血单核细胞持续增多、骨髓病态造血及分子/遗传学异常。预后受细胞遗传学和基因突变影响显著，需密切监测向急性白血病转化的风险。
参考文献
- Varian F, et al. Autoinflammatory constrictive pericarditis and chronic myelomonocytic leukaemia. BMJ Case Rep, 2019.
- Patnaik MM, et al. Chronic myelomonocytic leukaemia: a concise clinical and pathophysiological review. Mayo Clinic Proceedings, 2019.
- WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition), 2017.