在本期节目中，我将讨论2026年美国心脏协会（AHA）中风指南对溶栓药物禁忌症表述方式的更新。
支持急性缺血性中风溶栓治疗禁忌症的数据仅限于病例报告及基于患者特征可能增加脑内出血或大出血风险的常识性判断。由于数据有限且开展相关风险因素的随机对照试验存在伦理问题或不可行，导致临床医生对"绝对禁忌症"、"相对禁忌症"以及"溶栓获益大于出血风险"等情形的判断存在差异。
既往急性缺血性中风指南采用僵化的禁忌症评估方式，实质上等同于检查清单。而2026年版指南作者提供了风险梯度评估体系，更准确反映临床医生在实际诊疗中权衡风险与获益的方式。新版指南在表格8中采用色码梯度描述该风险体系。
该表格以蓝色起始，代表指南作者认为溶栓获益通常大于出血风险增加的情形。此类包括胃肠道出血史、心肌梗死史、诊断不明确（即"中风模拟症"）及未破裂颅内动脉瘤患者。
风险梯度的下一级为橙色，代表溶栓药物的相对禁忌症。此类包括存在基础残疾、近期使用直接口服抗凝剂（DOAC）、3个月内发生缺血性中风、既往颅内出血史、近期硬膜穿刺、动脉穿刺、创伤性脑损伤、神经外科手术史、非中枢神经系统重大创伤、ST段抬高型心肌梗死或胃肠道出血、颅内动脉夹层患者。需特别说明的是，表格中对DOAC暴露的判定存在显著细节差异，包括末次用药时间、肾功能、中风严重程度及血管内技术的可及性等因素。
风险梯度的最终级为红色，代表溶栓药物的绝对禁忌症。此类包括CT扫描显示出血、颅内实质肿瘤、近期急性脊髓损伤、近期神经外科手术或中重度创伤性脑损伤、严重凝血功能障碍（含血小板减少症）以及感染性心内膜炎患者。指南作者特别指出：若无近期肝素或华法林使用史，可在国际标准化比值（INR）或部分凝血活酶时间（PTT）检测结果回报前启动溶栓治疗；若检测结果异常升高，可立即终止输注。
尽管该指南更新更贴近临床医生的实际风险-获益决策逻辑，但评估患者溶栓治疗的潜在禁忌症仍是复杂过程。在此过程中，药师通过及时准确的评估，能为患者照护团队提供显著价值。
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