人力资源和福利领导者面临着严峻的挑战。过去两年中，他们公司的医疗保健成本增加了14%。一方面，他们被期望削减成本；另一方面，员工们却在为不断上涨的自付费用而挣扎。此外，监管机构也在施压雇主实施成本控制措施，同时履行其在《员工退休收入保障法》（ERISA）下的要求和受托责任。
这种经历与我从数百家自保公司福利领导者的反馈一致：尽管医疗保健福利仍然是仅次于工资的第二大支出，但用于管理这些成本的工具和方法并未跟上问题的复杂性。
合规挑战
ERISA监管着约1.39亿美国人参与的250万个自保健康计划。福利成本管理不仅是财务问题，也是法律问题。研究表明，多达80%的医疗账单存在错误，风险远不止影响利润底线。自保雇主实际上是员工医疗保健资金的管理者。未能确保支付准确性可能意味着违反ERISA下的受托责任。
传统方法的局限性
目前的方法已经过时，无法应对需要审查的大量索赔。大多数组织只审查1%的高价值索赔，这在成本管理工作中留下了一个巨大的盲点。虽然发现错误可能有助于减少部分成本，但这仅限于小规模。现代医疗保健计费的规模和复杂性需要系统性和全面的监督，同时满足监管要求。
AI 如何改变这一局面
当组织成功审计医疗账单并发现节省空间时，一个明显的问题出现了：“为什么我们不审查所有的索赔呢？”答案很简单：传统的审计是一个繁琐的手动过程。即使审查单个索赔也需要核对多个复杂的文件：计划协议、计费指南和监管要求。这使得使用传统的纸质方法进行全面审计实际上是不可能的。
正是在这里，AI可以彻底改变这个过程，帮助组织超越基本的错误检测。为了应对这些挑战，福利领导者必须采用一种新的框架，将技术能力与合规性相结合。传统的仅审查高价值索赔和解决问题的方法在当今复杂的医疗保健环境中既不高效也不有效。相反，组织应寻找一个全面的系统，分析所有索赔中的错误和欺诈行为。
这意味着采取预防措施，在错误影响员工之前防止计费错误，而不是事后发现它们。通过利用高级分析，福利领导者可以识别模式和系统改进的机会，使组织和员工受益。这些努力还必须符合ERISA的要求和受托责任，确保成本管理策略服务于计划成员的最佳利益。福利领导者将更安全地保护他们的组织，同时确保员工无需不必要的成本或行政负担即可获得其医疗保健福利的全部价值。
David Talinovsky 是 Bluespine 的首席执行官，该公司为自保雇主提供医疗保健成本跟踪、分析和管理服务。
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