报告警告电子病历系统的患者安全风险
健康安全与标准调查局（Health Safety and Standards Investigations Body, HSSIB）发布的一项新主题审查警告，尽管存在旨在降低风险的国家建议，电子病历系统（EPR）仍在持续导致患者错过治疗、护理延误或错误用药。
该报告审查了2018年至2025年的调查案例，识别出电子病历系统反复出现的问题及其对患者安全、组织效率和国家数字化努力的影响。
虽然电子病历系统能够改善护理质量并支持安全，但审查强调了设计和实施中的持续问题，包括可用性差、硬件与基础设施过时，以及用于安全持续使用和优化的资源有限。
报告引用了患者伤害的具体案例，包括一名四岁女孩因电子处方系统错误而接受了五次错误剂量的抗凝血药物。该系统未能标记错误，导致她脑部周围出血。
三个关键主题 emerged：
- 选择满足组织需求的电子病历系统——缺乏基本功能的系统导致了安全事件。
- 有效实施电子病历系统——国家、区域和组织层面的治理不一致使风险未得到缓解。
- 寻求反馈和持续优化——员工报告称，关于功能和可用性差的担忧渠道有限，且很少采取行动。
健康安全与标准调查局高级安全调查员尼克·伍德耶（Nick Woodier）评论道：
“电子病历系统是现代医疗保健的核心部分，并且随着国家数字化雄心的持续增长，将变得越来越重要。
本报告并非批评电子病历系统本身；当实施良好时，它们能为患者安全带来益处。然而，我们过去调查的分析表明，实施不良、难以使用或不能满足员工和组织需求的系统会引入可避免的患者安全风险，可能导致严重伤害。
我们在报告中指出，尽管有国家建议和减少风险的共同努力，这些问题仍然存在。最终，本次审查明确表示，有效的、需求导向的实施对于确保电子病历系统对安全产生积极影响至关重要——这将有助于缩小数字化雄心与一线护理现实之间的差距。”
该审查呼吁采取进一步行动以加强数字安全，并提供本地学习提示，以帮助医疗服务提供组织在采购、实施和优化电子病历系统时识别和解决风险。
【全文结束】
