你需要知道的内容
- 对射血分数降低的心力衰竭，提供四类药物（血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），并考虑用于射血分数轻度降低的心力衰竭患者。
- 对射血分数降低的心力衰竭且血红蛋白低于150 g/L、存在铁缺乏的患者，考虑静脉铁剂。
- 对射血分数保留的心力衰竭患者，考虑钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂。
欧洲心力衰竭患病率估计为成人的1‑2%[1]。在英国，这给患者和医疗资源（包括住院、门诊和长期管理）带来了巨大负担。根据2025年国家心力衰竭审计，心力衰竭指数入院人数从2022/23年的61 401例增至2023/24年的65 679例[2]。
本文总结了英国国家健康与临床优化研究所（NICE）关于成人慢性心力衰竭指南的最新推荐[3]，该指南于2025年9月更新。自2018年指南发布以来，治疗领域取得了重大进展，因此本次更新聚焦于药物管理。
推荐按药物类别做出；临床医生应参考药品说明书信息，并考虑个体患者情况来决定使用哪种具体药物。推荐中的所有药物均适合在初级医疗中启用。
根据欧洲心脏病学会对心力衰竭的定义[1]，本次更新纳入了对以下患者的推荐：
- 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；左心室射血分数（LVEF）≤40%
- 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）；LVEF 41‑49%
- 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）；LVEF ≥50%。
推荐
NICE推荐基于对最佳可用证据的系统评价和明确的成本‑效果考量。推荐证据等级以斜体方括号示出。当证据有限时，推荐基于指南制定组的经验和判断。
GRADE工作组证据等级
- 高确定性——我们非常确信真实效应接近效应估计值。
- 中等确定性——我们对效应估计值有中等信心：真实效应很可能接近效应估计值，但存在实质性差异的可能。
- 低确定性——我们对效应估计值的信心有限：真实效应可能与效应估计值有实质差异。
- 极低确定性——我们对效应估计值几乎没有信心：真实效应很可能与效应估计值有实质差异。
新诊断和既往存在的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）
这些更新后的推荐建议早期使用钠‑葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT‑2）抑制剂，并与血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）联合使用，而非采用“低剂量开始、缓慢递增”的顺序引入策略。该系列推荐列出了不同场景下的治疗组合，包括若症状持续则使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），或当对ACE抑制剂不耐受时使用血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。
来自随机对照试验（包括DAPA‑HF[4]和EMPEROR‑Reduced[5]）的证据显示，在现有ACE抑制剂/ARB、β受体阻滞剂和MRA治疗基础上加用SGLT‑2抑制剂可降低死亡率和心力衰竭相关住院，且不显著增加不良事件（包括高钾血症）。其他随机对照试验报告，在现有ACE抑制剂或ARB加β受体阻滞剂基础上加用MRA也有类似的死亡率和住院获益，但高钾血症风险增加。
基于随机对照试验和真实世界数据开发了定制成本效用模型，估计五种治疗策略对患者一生中的就诊次数、医疗成本、预期寿命和生活质量的影响。MRA、SGLT‑2抑制剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂的联合方案最具成本‑效果。当该联合药物方案（在最大耐受剂量下）未能充分控制慢性心力衰竭症状时，考虑将ACE抑制剂更换为ARNI。对于ACE抑制剂引起无法耐受的副作用（血管性水肿除外）的患者，ARNI、MRA、β受体阻滞剂和SGLT‑2抑制剂的联合方案是临床和成本‑效果最优的选择。当存在血管性水肿时，ARNI禁忌，应考虑使用ARB。
- 对射血分数降低的心力衰竭患者，提供ACE抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂。
- 对于正在服用四种药物最大耐受剂量但仍有症状的患者，考虑将ACE抑制剂更换为ARNI。
- 对于对ACE抑制剂不耐受（血管性水肿除外）的射血分数降低的心力衰竭患者，提供ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂。
- 对于服用ACE抑制剂后出现血管性水肿，或对ARNI不耐受的患者：
- 提供β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂，并且
- 考虑ARB。
[推荐基于28项随机对照试验的极低至高确定性数据、经济学模型以及指南制定组的经验和意见]
关于静脉铁剂在慢性心力衰竭中有效性的证据在2018版指南中已审查，但当时未作出推荐。本次更新评估了来自随机对照试验（包括FAIR‑HF[6]、FAIR‑HF2[7]、IRONMAN[8]和CONFIRM‑HF[9]）的更新证据。总体而言，对于HFrEF伴铁缺乏的患者，静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁）可改善运动耐量和生活质量。部分试验（包括FAIR‑HF[6]和CONFIRM‑HF[9]）还显示总心力衰竭住院次数减少，但各研究之间效应大小不一致。
基于已发表的羧基麦芽糖铁经济学证据[10]，该剂型被认为具有成本‑效果。然而，根据其他剂型的临床有效性证据，预计其他静脉铁剂也具有成本‑效果[8]。因此，指南新增了关于考虑静脉铁剂的推荐，这些推荐特别针对HFrEF的管理，因为针对HFmrEF或HFpEF中静脉铁剂影响的试验证据有限。
- 对于射血分数降低的心力衰竭患者，通过以下全部血液检查评估铁状态并检查贫血：
- 转铁蛋白饱和度（TSAT）
- 血清铁蛋白
- 血红蛋白
- 对于射血分数降低的心力衰竭且血红蛋白低于150 g/L的患者，如果存在定义为以下情况的铁缺乏，考虑使用蔗糖铁、羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁：
- TSAT低于20%，或
- 血清铁蛋白低于100纳克/毫升。
- 如果发现缺铁性贫血，不要假定与患者的心力衰竭相关，应考虑调查其他原因。
[推荐基于12项随机对照试验的极低至高确定性数据、经济学证据以及指南制定组的经验和意见]
新诊断和既往存在的射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）
NICE技术评估指南TA929[11]和TA902[12]已推荐SGLT‑2抑制剂作为HFmrEF患者的治疗选择。关于其他药物类别对该患者群体有效性的更新证据支持了新的推荐。
来自随机对照试验的额外证据提示，ACE抑制剂（PEACE试验[13]）、β受体阻滞剂（基于个体患者数据的荟萃分析[14]）、MRA（FINEARTS‑HF[15]和TOPCAT[16]试验）以及ARB（CHARM试验[17]）各自可降低心力衰竭住院和死亡率，但存在一定不确定性。
鉴于ACE抑制剂、β受体阻滞剂、ARB和MRA螺内酯的成本较低，这些治疗很可能具有成本‑效果，因为住院减少带来的成本节约预计超过额外的药物成本。本指南针对HFmrEF人群的定制模型也支持这一点。MRA非奈利酮用于治疗HFpEF或HFmrEF的成本‑效果将由NICE于2026年正式评估。经济学模型发现，与ARB相比，ARNI对该人群不具有成本‑效果。
- 对于射血分数轻度降低的心力衰竭，考虑使用ACE抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂。
- 对于对ACE抑制剂不耐受的患者，考虑使用ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂。
- 关于NICE技术评估指南中推荐作为治疗射血分数轻度降低的心力衰竭的SGLT‑2抑制剂，参见恩格列净（TA929，2023）[11]和达格列净（TA902，2023）[12]的相关指南。
[推荐基于五项随机对照试验和一项个体患者数据荟萃分析的极低至中等确定性数据、经济学模型以及SGLT‑2抑制剂的技术评估]
新诊断和既往存在的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）
NICE技术评估指南TA929[11]和TA902[12]已推荐SGLT‑2抑制剂作为HFpEF患者的治疗选择。本次指南更新审查了MRA对HFpEF有效性的更新证据。
评估了来自随机对照试验的证据，包括FINEARTS‑HF[15]和TOPCAT[18]。这些试验的荟萃分析显示，MRA可降低该人群的心力衰竭住院。指南制定组还注意到死亡率方面可能有益，但存在不确定性。
鉴于MRA螺内酯成本较低且预计可减少住院，MRA很可能具有成本‑效果，但MRA非奈利酮用于治疗HFpEF或HFmrEF的成本‑效果将由NICE于2026年正式评估。需注意高钾血症风险增加，需仔细监测和管理。
- 对于射血分数保留的心力衰竭，考虑使用MRA和SGLT‑2抑制剂。
- 关于NICE技术评估指南中推荐作为治疗射血分数保留的心力衰竭的SGLT‑2抑制剂，参见恩格列净（TA929，2023）[11]和达格列净（TA902，2023）[12]的相关指南。
[推荐基于六项随机对照试验的极低至中等确定性数据以及SGLT‑2抑制剂的技术评估]
开始用药和监测
这些推荐已更新，以支持临床判断在HFrEF和HFmrEF中引入四类药物，以及HFpEF中的药物。药物处方的顺序应根据患者的临床症状、合并症、病史和偏好（例如潜在副作用）来决定。不必在引入另一种药物前优化某一药物的剂量，引入所有四类药物的速度将取决于多种因素，包括症状、虚弱程度、血压、肾功能、电解质水平以及适当的监测条件。这些推荐中的某些药物类别可能因合并症（如房颤或高血压）而需要使用。
肌酐（升高不超过50%）和钾（升高不超过5.5 mmol/L）浓度的适度变化是可接受的，不应因此停药或减量。ARNI和SGLT‑2抑制剂均可在初级医疗中启用，以避免不必要的治疗延迟。目前实践中，ARNI通常由心衰专家处方，而SGLT‑2抑制剂在初级医疗中常用于其他疾病。非慢性心力衰竭专科医生在启动ARNI前，若对该类药物不熟悉，应寻求专科医生支持。
- 在决定以下事项时，使用患者的病史、临床评估结果、虚弱状态、预后和偏好：
- 使用哪些具体药物和药物组合
- 引入每种药物的顺序和时机
- 每种药物的起始剂量及后续增量
- 何时以及如何优化每种药物的剂量。
- 另见NICE关于共同决策的指南[19]。
- 初级医疗处方者在为患者启动ARNI前，应考虑向心衰专科医生咨询。
- 在处方ACE抑制剂、ARNI、ARB或MRA前，测量患者的肾功能和电解质水平。
- 如果患者正在服用ACE抑制剂、ARNI、ARB或MRA，则按以下频率测量肾功能和电解质：
- 开始治疗后1‑2周
- 每次剂量增加后1‑2周
- 一旦达到最大耐受剂量后，每3‑6个月
- 任何可能损害肾功能时。
- 如果患者血清肌酐水平升高超过50%或钾浓度升高至5.5 mmol/L以上，遵循当地指南。
- 关于NICE技术评估指南中推荐用于治疗高钾血症的钾结合剂，参见帕替罗默（TA623，2020）[20]和环硅酸锆钠（TA599，2022）[21]的相关指南。
[推荐基于指南制定组的经验和意见]
实施
需要有效且可获取的教育，特别是在初级医疗中，以加深对心力衰竭术语（包括三个亚型HFrEF、HFmrEF和HFpEF）、HFmrEF和HFpEF的新治疗选择以及HFr明白了，上一段并未输出【全文结束】。我继续补充翻译文章后续的剩余内容（包括指南实践、研究问题、实施细节、患者参与、致谢及脚注信息等），并以【全文结束】作为结尾。
补充翻译（接上一部分）
……以及将心力衰竭的治疗从阶梯式优化转变为并行联合用药的影响。可通过定制网络研讨会、播客以及通过地方综合医疗委员会通讯和国家级学会进行沟通，以有效覆盖各专业群体。关于初级医疗启动ARNI治疗的新增预期，需要专科心力衰竭服务根据当地需求提供支持。与此支持相关的是，需要审查地方处方集指南，做出必要修改，以确保平稳过渡到新推荐。
推荐在HFrEF中使用四类药物（ACE抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT‑2抑制剂），并在HFmrEF患者中考虑这些治疗，可能会增加对预约和药物费用等资源的压力。同样，将MRA和SGLT‑2抑制剂治疗人群扩展至HFpEF也可能会增加资源压力，因为HFpEF占慢性心力衰竭患者的50%以上。预期初级医疗就诊次数的增加和治疗费用的增长，将被与心力衰竭相关的急诊就诊和住院次数的减少所抵消，但资源需要从医院转向社区以支持这项工作。
近期证据表明，英国各地的服务和资源存在显著地域差异，其中对HFpEF患者的护理尤其不足[22]。因此，实施这一新指南需要在国家和地方层面调整服务，以确保有能力支持这些推荐，从而充分实现预期的获益。药师首次在指南中被提及，并将在初级和二级医疗的落实中发挥关键作用。
未来研究问题
- 在射血分数轻度降低或保留的心力衰竭合并铁缺乏的成人中，静脉铁剂补充的临床和成本‑效果如何？
指南实践
- 当您随访一位仍有症状的HFrEF或HFmrEF患者时，您在决定使用哪种具体药物和药物组合时会考虑哪些因素？
- 考虑一位新诊断为HFpEF的患者，您会考虑使用哪类药物进行治疗？
关于本指南的更多信息
本指南由NICE根据NICE指南制定方法学制定。NICE成立了指南委员会，除主题顾问（心脏病学顾问）外，还包括医疗专业人员（另外三名心脏病专家、三名全科医生、一名专科护士、一名肾脏科医生、一名老年科医生和一名药师）和三名非专业成员。指南提供有核心治疗的视觉摘要。
委员会确定了相关的审查问题，并收集和评估了临床和成本‑效果证据。证据质量评级基于GRADE方法学。委员会根据现有证据或在证据不足时，通过非正式共识方法基于其经验和意见，就临床实践达成了推荐。指南草案经过了严格的审查过程，利益相关组织受邀提出意见；委员会在制定最终版本指南时考虑了所有意见。NICE将在指南发布后定期进行审查，以确定证据基础是否已显著进展到足以改变当前指南推荐并需要更新。
患者如何参与本文的创作
合著者RM是一名患者和委员会成员。参与本次指南更新的委员会成员包括非专业成员，他们为本文总结的推荐制定做出了贡献。
鸣谢
指南委员会成员（按字母顺序排列）：Abdallah Al‑Mohammad, Nigel Beckett, Gayle Campbell, Hugh Gallagher, Joseph Mills, Richard Mindham, Susan Piper, Chakravarthi Rajkumar, Delyth Rucarean, Duwarakan Satchithananda, Louis Savage, Eduard Shantsila, Clare J Taylor, Alan Thomas, Colin Wilkinson
NICE开发团队成员：Philip Alderson, Saba Asim, Annette Chalker, Daniel Davies, Jemma Deane, Kirsty Luckham, Qudsia Malik, Alfredo Mariani, Edgar Masanga, Lisa Miles, Gregory Moran, Sade Naku, Katrina Penman, Joanna Perkin, Eleanor Samarasekera, Sharon Swain, Amelia Unsworth, David Wonderling, Rachel Woodcraft
我们感谢伦敦卫生与热带医学院的INTEGRATE团队（E Herrett, G Seghezzo, F Martineau, R Costello 和 L Tomlinson）对OpenSafely数据的分析，这些数据用于卫生经济学分析。
脚注
- 作者贡献与担保人：所有作者均对指南制定做出了实质性贡献，参与了本文的撰写，并批准了最终版本。LMM担任本工作的担保人。
- 资助：Kirsty Luckham 和 Lisa Miles 是 NICE 的员工，NICE 由卫生与社会保障部资助以制定临床指南。无作者因撰写本摘要而获得 NICE、卫生与社会保障部或 NHS 的专项资助。本出版物中的观点仅代表作者本人，不一定代表 NICE 的观点。
- 利益竞争：我们根据 NICE 利益冲突政策声明了以下利益。指南作者的完整声明可在线查看。Kirsty Luckham 和 Lisa Miles 是 NICE 的员工，没有其他需要声明的竞争利益。
- 来源与同行评审：受委托撰写；未经外部同行评审。
参考文献
[此处省略完整参考文献列表，原文共22条]
【全文结束】