一名20岁的达尼丁学生在通过手术植入的输液港注射碾碎并稀释的曲马多药片后死亡，验尸官已查明这一事实。
验尸官玛丽-安妮·博罗代尔今日公布的调查结果指出，温特·雪莉·霍雷尔于2021年12月2日死于肺栓塞和血栓形成，"原因是血管内赋形剂暴露和血栓形成"。
调查听证会获悉，霍雷尔长期患有严重健康问题，曾被处方口服曲马多胶囊。
然而，这些胶囊却被打开，与水混合后直接通过她的输液港注射到血液中。
博罗代尔验尸官发现，碾碎药物中的微小颗粒堵塞了她肺部的血管，导致广泛血栓形成，阻止了超过一半的血量正常到达肺部，最终导致心力衰竭。
调查重点集中在霍雷尔的男友泰勒·斯图尔特身上，当她病情危急时，斯图尔特正与她在南达尼丁的公寓里独处。
博罗代尔发现，斯图尔特"实质性协助"霍雷尔进行注射，"如果没有这种协助，温特的死亡很可能不会发生"。
然而，验尸官并未认定存在犯罪意图，得出结论称霍雷尔和斯图尔特都不了解将口服药物静脉注射可能带来的致命后果。
"温特的死亡并非故意，"博罗代尔写道。
"相反，这是一起冒险死亡事件：温特和斯图尔特先生的行为是有意的[稀释并注射曲马多]，但其结果[温特的死亡]是意外的。"
验尸官对斯图尔特证词的某些方面提出严厉批评，称他的说法"随时间显著变化"，"在某些关键方面，我发现斯图尔特先生的证词不可信"。
"我相信斯图尔特先生证词的波动是出于想要最小化自己参与程度的愿望，"她说。
霍雷尔原籍奥马鲁，早产13周出生，患有多种慢性健康问题，包括脑瘫、克罗恩病、癫痫和慢性疼痛。
温特态度积极外向，在学校表现优异，在奥马鲁学校8年级时成为学生会主席。
她完成了NCEA 3级学业，搬到达尼丁在奥塔哥理工学院学习职业治疗，在2021年健康急剧恶化前被描述为"蓬勃发展"。
法庭获悉，在两人同居后，她越来越依赖斯图尔特。
博罗代尔发现，霍雷尔有误报或"灾难化"自己健康状况的倾向，包括向家人和其他人虚假声称自己患有败血症和肠穿孔。
"完全没有理由相信温特可能被怀疑患有肠穿孔或败血症而不产生医疗记录，"验尸官说。
"我发现，在这些问题上，温特一定知道她说的话是不真实的。"
死亡前几天，霍雷尔试图获取通过输液港在家注射的静脉输液、抗生素和其他药物的处方，但未成功。
验尸官发现，没有临床医生授权这种治疗或建议她注射曲马多。
"总体而言，我相信医院工作人员给出的建议不太可能与最初处方的口服方式不同，"医学主任乔尔·帕帕克博士在调查中表示。
博罗代尔接受了这一证据，写道："我不认为温特关于医院建议的说法是真实的。"
调查还发现了警方初步调查中的缺陷，因为警官错误地认为霍雷尔因广泛的医疗史而自然死亡。
博罗代尔表示，"警方初步调查中存在无益的缺陷"，影响了调查。
然而，她拒绝将调查扩大到警方行为本身，称死后事件通常不在验尸程序的范围内。
验尸官发现霍雷尔的全科医生唐纳德·麦肯齐博士在处方曲马多方面没有不当行为，并且没有理由怀疑它会被静脉滥用。
她还发现临床医生曾警告不要在医院环境外使用输液港。
博罗代尔表示，此案凸显了围绕中心静脉通路设备需要更强有力的安全保障和患者教育。
霍雷尔去世后，新西兰卫生部制定了家庭静脉治疗新指南，包括要求患者和护理人员承认滥用此类设备"可能导致危及生命的并发症"。
还创建了一个记录获准自行使用输液港等设备的患者的登记册。
"公众应该意识到，静脉注射任何未配制用于静脉使用的药物可能是致命的，"博罗代尔写道，"他们应该只按照医疗专业人员的建议服用药物。"
博罗代尔验尸官向霍雷尔的家人和朋友表达了最深切的同情。
在提供给NZME的声明中，温特的母亲艾米表示，她的家人认可验尸官报告的发布。
"在年仅20岁时意外失去温特对我们家庭来说是毁灭性的。她是一位深受爱戴的女儿、孙女、侄女、表亲和朋友——善良、关爱、充满活力，满怀希望和梦想，"她说。
"她的离世在我们生活中留下了永远无法填补的巨大空缺。我们感谢验尸官花时间和精力调查温特死亡周围的情况。
"虽然这份报告无法让她回来，但它确实提供了一些答案，帮助我们尝试更好地理解发生了什么。那些未解答的问题和失误，我们将终生铭记。
"我们真诚希望所提出的建议将导致任何有意义的改变，并希望警方进行调查，以帮助防止其他家庭经历这样的悲痛。
"我们想感谢在此期间一直支持我们的人。这是一段极其艰难的旅程，我们请求在继续哀悼时给予我们隐私和同情。
"温特将永远被爱和铭记。我们每天都带着她。受众人喜爱——永远在星空之中。"
验尸官发现温特·霍雷尔的死亡是由将碾碎的口服止痛药注射到血液中引发的血栓造成的。
朋友和家人描述温特·霍雷尔在生命最后一年健康迅速恶化前是聪明、坚定和外向的。
本·汤姆塞特是驻达尼丁的多媒体记者，他于2023年加入先驱报。
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