由美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)临床实践指南联合委员会制定的针对评估和管理成人急性肺栓塞(PE)的新指南已发表在《美国心脏病学会杂志》上。
这是首个提供针对18岁及以上患者急性肺栓塞评估和管理的全面、基于证据的建议，以及关于患者随访的建议。该指南以患者为中心设计，包括：
- 介绍了一个新的5级临床分类系统，用于评估急性肺栓塞的严重程度和预后；
- 强烈推荐对符合条件的急性PE患者使用直接口服抗凝剂，以预防复发性静脉血栓栓塞(VTE)；以及
- 强调肺栓塞(PE)响应团队的作用。
"急性肺栓塞患者的护理具有独特的多学科性质，涉及急诊科、住院部和门诊诊所。因此，该指南包含了关于首选护理场所的建议，包括哪些患者可以从急诊科出院并作为门诊患者管理，哪些患者需要住院，以及哪些患者应被安置在重症监护或中级护理环境中。"指南作者表示。
该指南由美国临床药学院(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸科医师学会(CHEST)、心血管造影与介入学会(SCAI)、医院医学学会(SHM)、介入放射学会(SIR)、血管医学学会(SVM)和血管护理学会(SVN)共同参与制定，正式名称为"2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南"。其编写委员会包括普通心脏病专家、重症监护医生、内科住院医生、高级执业护士、临床药剂师、血液学家、肺科医生、急诊医学医生、患者代表以及其他领域的专家。
在多个数据库中进行了文献检索，涵盖了2024年2月至2024年10月发表的相关文章，部分研究包括至2025年4月发表的文献。推荐等级(COR)分为：强烈推荐(class 1)、中度推荐(class 2a)、弱推荐(class 2b)、无益处(中度；class 3)和有害(强烈；class 3)。证据水平(LOE)分为A级、B-R级(随机研究)、B-NR级(非随机研究)、C-LD级(有限数据)和C-EO级(专家意见)。
评估和诊断PE
第一条建议被评定为A级证据的强烈推荐，指出对于出现疑似急性肺栓塞症状的患者，应进行有针对性的病史询问和全面的体格检查，以帮助确定急性肺栓塞的临床前测试概率。
评估疑似PE患者包括临床病史与体格检查发现、实验室检测和诊断性影像学检查。指南作者指出，PE最常见的症状是胸膜炎性胸痛和呼吸困难。D-二聚体可能有助于对可能患有PE的患者进行风险分层，并平衡测试的潜在危害与漏诊风险。PE的风险因素包括近期手术、因医疗治疗住院、活动受限、妊娠、雌激素使用、创伤、癌症、炎症性疾病以及遗传性和获得性血栓形成倾向。
在两个A级证据的强烈推荐中，指南指出，对于出现疑似急性PE症状和体征的患者，如果基于经过验证的临床风险预测评分或升高的D-二聚体水平判断为PE高概率(>50%概率)，则建议进行影像学检查以确认或排除PE。对于疑似PE进行影像学评估的患者，阳性的计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)或高概率通气/灌注(V/Q)扫描足以诊断PE。
新PE临床分类系统
新指南的核心是创建一个新的急性PE分层系统。指南作者表示："ACC/AHA急性PE临床分类是一个通过整合各种临床、实验室和影像学参数来评估PE严重程度和预后的系统。"在此系统中：
- A类为亚临床PE(偶然发现且无症状)；
- B类为有症状PE(临床严重程度评分低)；
- C类为有症状PE(临床严重程度评分升高)；
- D类为心肺衰竭前期状态；以及
- E类为心肺衰竭。
A类是最轻的类别，主要针对无症状和偶然诊断的PE。这些患者通常是在进行其他指征的计算机断层扫描(CT)时被发现，且没有PE的临床怀疑。
B类包括有症状的急性PE患者，且在经过验证的严重程度指数中不良结局风险较低(例如，肺栓塞严重程度指数[PESI]≤85，简化PESI[sPESI]<1，以及Hestia<1)。
C类重点关注通过经过验证的严重程度指数评估的、不良结局风险较高的有症状疾病。
D类包括心肺衰竭前期状态，如正常血压性休克或可能需要呼吸支持的情况。
E类是最严重的类别，包括处于心肺衰竭状态的患者，其子类别区分了具有反复或持续性低血压(血流动力学崩溃)伴心源性休克的患者与具有难治性心源性休克或心脏骤停的患者。
使用生物标志物在风险分层中的应用
在使用生物标志物进行PE风险分层的建议中，有一条B-NR级证据的强烈推荐，即对于急性PE且临床严重程度评分较高但无低血压或休克特征的患者(即AHA/ACC PE C类)，应测量至少1种心脏生物标志物(即肌钙蛋白、脑钠肽[BNP])，以协助进行短期并发症和/或死亡率的风险分层。
对于在急性护理机构接受评估的C至E类急性PE患者，有一条B-NR级证据的强烈推荐，即测量乳酸水平以协助进行短期并发症和/或死亡率的风险分层。
"心脏生物标志物是协助PE风险分层的重要工具，"指南作者表示。"心脏生物标志物(肌钙蛋白和BNP)已被纳入临床风险评估工具，可用于识别有短期并发症和死亡风险的患者。"
对于临床严重程度评分较高但无休克证据(类别C-D)的急性PE患者，强烈推荐(LOE A)进行右心室(RV)影像学检查以进行短期风险分层。
急性管理
根据指南作者的说法，抗凝治疗是管理急性PE患者的基础，直接口服抗凝剂(DOACs)和低分子量肝素(LMWH)可为大多数患者提供快速且可预测的抗凝治疗。
对于不良结局风险增加的急性PE患者，强烈推荐(LOE B-NR)进行多学科PE响应团队(PERT)评估，以改善院内临床护理交付。"指南作者表示："在急性护理环境中实施PERT项目有许多好处，可以加快患者护理并改善结局。例如，抗凝对治疗PE至关重要，应尽快开始。""
有一条B-R级证据的强烈推荐，即对于没有抗凝治疗绝对禁忌症的急性PE患者，应开始抗凝治疗以降低复发性VTE和死亡风险。
还有一条B-R级证据的强烈推荐，即对于最初需要肠外抗凝治疗的急性PE患者(AHA/ACC类别C1-E1)，使用LMWH而非普通肝素(UFH)可减少复发性VTE和大出血。
此外，对于符合口服抗凝条件的急性PE患者，除非有禁忌症，否则强烈推荐(LOE B-R)使用DOACs而非维生素K拮抗剂(VKAs)，以预防复发性VTE和减少大出血。
该指南提供了一条A级证据的强烈推荐，即对于急性PE和血栓形成性抗磷脂抗体综合征患者，应使用VKA而非DOAC来预防静脉和动脉血栓形成。
此外，对于需要口服抗凝治疗的轻度至中度(2-3期)慢性肾脏疾病(CKD)和急性PE患者，强烈推荐(LOE A)使用DOAC而非VKA以减少大出血。
指南作者警告说，对于可以接受抗凝治疗的妊娠期急性PE患者，强烈推荐(LOE C-LD)使用LMWH或UFH来预防复发性VTE。DOACs和华法林可能有害，可能导致流产或胎儿畸形。
该指南还指出，对于Child-Pugh C级慢性肝病和急性PE患者，不建议使用DOAC替代VKA，因为可能增加出血风险。
"对于需要初始肠外治疗的患者，推荐使用LMWH而非UFH，因为其复发性VTE风险较低，且肝素诱导的血小板减少症等并发症发生率较低，"指南作者表示。"具有特定共病的患者，包括肥胖、CKD和肝病，需要定制的剂量策略。"
指南作者指出，建议急性PE的妊娠患者接受抗凝治疗以防止复发，因为复发可能威胁母亲和胎儿的生命。"该组织表示："LMWH和UFH不会穿过胎盘，因此对胎儿是安全的。""
对于因急性PE导致心源性休克的患者，强烈推荐(LOE C-LD)使用血管加压药和/或正性肌力药，以改善心输出量和全身灌注。
该指南指出，对于AHA/ACC PE类别C至E的急性PE患者，不应进行深度镇静和机械通气，除非临床需要，以避免血流动力学崩溃(有害；LOE C-LD)。
对于已知或疑似急性PE且正在接受静脉动脉体外膜氧合的患者，强烈推荐(LOE B-NR)在无出血情况下继续肠外全身抗凝，以预防进一步的血栓形成或栓塞并发症。
根据该指南，对于正在接受治疗性抗凝的急性PE患者，不应常规放置下腔静脉(IVC)滤器(有害；LOE A)。
监测和随访
指南作者表示，对于急性PE患者，在出院后第一周内进行临床随访是有益的，可以提供患者教育，讨论抗凝治疗的障碍，确保按规定服药，并检测出血并发症(强烈推荐；LOE C-LD)。
对于诊断后继续抗凝超过3至6个月的急性PE病史患者，强烈推荐定期重新评估继续抗凝的风险和益处，以确保继续抗凝的安全性和有效性(LOE B-NR)。
强烈推荐(LOE A)对无相关可识别风险因素的急性PE患者进行详细的病史询问、体格检查和适合年龄的癌症筛查，以诊断未发现的癌症。
强烈专家意见建议，对有生育能力且患有急性PE的患者，应就避孕和怀孕时的抗凝选择提供咨询。
关于旅行，委员会指出，在急性PE恢复期患者中，鼓励早期活动而非卧床休息以降低并发症风险是合理的(COR 2a；LOE A)。
对于有急性PE病史的患者，在持续5小时或更长时间的旅行中使用压缩袜可能有助于降低深静脉血栓形成的风险(COR 2a；LOE B-R)。
此外，对于AHA/ACC PE类别C2至E的急性PE恢复期患者，在治疗开始后的前4周内或症状缓解前，避免进行5小时或更长时间的旅行可能是合理的，以降低不良事件的风险(COR 2b；LOE C-LD)。
对于初次急性PE且无主要可逆风险因素的患者，将抗凝治疗持续3至6个月进入延长治疗阶段，有助于预防复发性VTE(强烈推荐；LOE A)。
作为另一项强烈推荐，对于进入延长治疗阶段的PE患者，除非有禁忌症，否则推荐使用DOAC而非VKA以降低出血风险(LOE A)。
对于PE合并癌症且在初始治疗阶段后继续抗凝的患者，推荐使用DOAC或LMWH而非VKA以降低复发性VTE的风险(强烈推荐；LOE A)。
对于进入延长治疗阶段的PE患者，推荐使用半剂量阿哌沙班或利伐沙班以降低出血风险(强烈推荐；LOE A)。
强烈专家意见建议，对于有PE病史且出现新症状和体征提示复发或突破性PE的患者，应进行CTPA或V/Q扫描的影像学检查，以客观确认或排除诊断。
并发症和后遗症
指南作者强烈推荐(LOE B-NR)，对急性PE后至少3个月治疗性抗凝后仍持续呼吸困难和/或功能障碍的患者，进行诊断性评估以评估慢性血栓栓塞性肺病(CTEPD)。
该指南还指出，对于已排除CTEPD但急性PE后至少3个月治疗性抗凝后仍持续呼吸困难和/或功能障碍的患者，肺康复计划有助于改善症状和运动耐量(强烈推荐；LOE B-R)。
"急性PE的管理仍在不断发展，但在多个护理领域仍存在显著的证据缺口，"指南作者表示。"当前的挑战包括完善风险分层工具——例如验证AHA/ACC临床分类并整合新的预测指标，如血栓负荷和右心室扩大指标——以更好地指导治疗决策。"
披露声明：部分研究作者声明与生物技术、制药和/或设备公司有联系。请参阅原始参考文献获取作者披露的完整列表。
参考文献：
Creager MA, Barnes GD, Giri J, 等. 2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告. 美国心脏病学会杂志. 2026;87(13). doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005
【全文结束】
