肺动脉高压患者中新发心房颤动和扑动：右心室扩张和右心房功能减低的影响 - 心脑血管

非标准缩写和术语

ARIC 动脉粥样硬化社区风险研究

IRR 发生率比

MESA 多族裔动脉粥样硬化研究

RAEF 右心房排空分数

REVEAL 肺动脉高压早期和长期结果评估登记

RVFAC 右心室面积变化分数

临床视角

有哪些新发现？

肺动脉高压中右心房结构和功能重塑与心房颤动或扑动风险之间的关系尚不明确。
右心室基底部直径每增加1厘米和右心房排空分数每降低5%分别独立关联于心房颤动或扑动风险增加55%和38%。

临床意义如何？

这些发现可能有助于识别肺动脉高压中发生心房颤动或扑动风险增加的患者，从而实现早期监测和潜在干预。

肺动脉高压(PAH)的特征是远端肺动脉重塑，导致肺动脉压力和肺血管阻力增加。PAH是一种慢性进行性疾病，最终因右心衰竭导致过早死亡。右心室(RV)最初通过肥厚和收缩力增强适应肺循环增加的后负荷，以维持每搏输出量。当右心室功能衰竭时，通过增加右心室舒张末期容积使右心室扩张，从而维持每搏输出量。这些适应性和非适应性右心室变化反过来导致右心房(RA)结构重塑和机械功能障碍。

虽然左心房(LA)结构和功能重塑与左心疾病患者中心房颤动和心房扑动(AF/AFL)风险增加明确相关，但关于PAH患者中右心房结构和功能重塑导致AF/AFL发生率和风险的研究甚少。这一点很重要，因为AF/AFL的存在与PAH患者死亡率增加相关。更好地了解PAH患者中AF/AFL的决定因素可能带来更好的监测策略、早期诊断和改善的预后。

因此，在本研究中，我们旨在基于二维超声心动图评估的不同右心房结构和功能参数，确定PAH患者中AF/AFL的发生率和风险。

方法

支持本研究发现的数据可根据合理请求从通讯作者处获取。

研究人群

我们研究了两个PAH队列(明尼苏达肺动脉高压资料库和斯坦福肺动脉高压登记处)中无既往AF/AFL病史的成年PAH患者。明尼苏达肺动脉高压资料库是一个单中心登记系统，纳入自2014年3月以来在明尼苏达大学肺动脉高压诊所接受治疗的患者。2014年3月前诊断的患者被回顾性录入。数据通过病历回顾收集并使用基于互联网的电子数据采集系统录入。资料库中每位参与者均获得知情同意。明尼苏达大学机构审查委员会批准了明尼苏达肺动脉高压资料库(编号：1310M44485)。斯坦福队列包括2002年1月至2021年期间在斯坦福医院Vera Moulton Wall肺血管疾病中心随访的成年PAH患者，包括新发和现有患者。Vera Moulton Wall肺血管疾病登记处的数据通过病历回顾收集。登记处中每位患者的知情同意均已获得。斯坦福大学机构审查委员会批准了在CardioShare协议下进行的本研究(编号：25673)。

PAH定义为静息状态下平均肺动脉压>20 mm Hg，肺毛细血管楔压≤15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)>2 Wood单位。通过临床评估和客观检查(包括超声心动图、有创血流动力学评估、肺功能测试、通气-灌注扫描和肺血管造影)排除其他世界卫生组织肺动脉高压(PH)类别患者。通过减少呼气流速(1秒用力呼气容积/用力肺活量<75%预测值)诊断的阻塞性肺疾病、通过减少总肺容量<60%诊断的中度以上间质性肺疾病，以及通过高概率通气-灌注扫描或肺血管造影诊断的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者被排除。同样，鉴于PH合并射血分数保留性心力衰竭与AFL的已知关联，我们排除了根据全面临床和血流动力学评估诊断为PH-射血分数保留性心力衰竭的患者。具体而言，如果患者有与射血分数保留性心力衰竭一致的合并症、超声心动图显示舒张功能障碍、左心房扩大和/或左侧充盈压升高，则被排除。这些裁定由2个三级PH中心的经验丰富的PH专家独立进行。此外，我们排除了入组时已有AF/AFL病史的患者。

超声心动图评估

根据美国超声心动图学会腔室定量指南，使用惠普Sonos 5500或飞利浦IE33超声系统和3.5-MHz多相阵列探头获取超声心动图图像。我们使用在诊断时、治疗开始前获得的基线超声心动图，因为这反映了基础心脏结构和功能以及治疗相关修饰前的潜在致心律失常基质。超声心动图分析由2名在心血管成像方面接受过高级培训的经验丰富的读者(F.K.和B.C.)离线进行，并对临床和血流动力学数据设盲。在舒张末期和收缩末期(定义为最大和最小心腔大小)进行右心房和右心室尺寸测量。根据美国超声心动图学会指南对心脏腔室进行全面分析，包括测量右心房线性尺寸、右心房面积、右心房容积、右心房排空分数(RAEF)、右心室基底部直径、右心室面积变化分数(RVFAC)、三尖瓣反流严重程度、左心房容积和左心室射血分数。右心房次要尺寸在心尖四腔视图中测量，为中间心房水平(定义为右心房长轴的一半)处外侧右心房壁与房间隔之间的距离。右心房主要尺寸在心尖四腔视图中测量，为平行于房间隔从三尖瓣环中心到右心房上壁中心的最长距离。右心房面积在心尖四腔视图中舒张末期计算。右心房容积基于单平面面积-长度法计算。面积和容积测量按体表面积进行指数化。RAEF定义为(右心房最大容积-右心房最小容积)/右心房最大容积。右心室基底部直径在右心室聚焦心尖四腔视图中测量，为舒张末期右心室流入道基底三分之一处的最大横向尺寸。RVFAC定义为(右心室舒张末期面积-右心室收缩末期面积)/右心室舒张末期面积。

临床协变量

我们分析了以下基线人口统计学和临床特征，包括年龄、性别、体重指数、PAH病因、世界卫生组织功能分级、6分钟步行距离、血清NT-proBNP(N末端B型钠尿肽原)水平、REVEAL(肺动脉高压早期和长期结果评估登记)Lite评分以及右心导管插入术的血流动力学数据。如前所述计算所有参与者的REVEAL Lite评分。血流动力学测量从右心导管插入术数据中评估，包括平均右心房压、收缩压、舒张压和平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心脏指数和PVR。

结局

主要结局是新发AF/AFL。通过详细审查每位参与者的电子健康记录获取新发AF/AFL。记录新发AF/AFL的发病日期。

统计分析

连续变量以均值±标准差或中位数(四分位距)表示，分类变量以频率和百分比表示(除非另有说明)。我们使用非配对t检验或Wilcoxon-Mann-Whitney检验比较连续变量，使用χ²检验或Fisher精确检验比较分类变量。我们使用时间-事件分析计算AF/AFL的发生率，研究进入定义为基线超声心动图评估日期。主要结局是新发AF/AFL。如果患者失访、接受肺移植、死亡或研究完成，则进行审查。我们使用单变量和多变量Cox比例风险分析确定新发AF/AFL的决定因素。由于不同右心房参数之间存在高度共线性，我们为每个右心房参数创建了一个多变量模型，调整了其他新发AF/AFL的单变量预测因子，包括RVFAC、右心室基底部直径、三尖瓣反流严重程度、平均右心房压和REVEAL Lite风险类别。我们没有将6分钟步行距离纳入多变量模型，因为它已纳入REVEAL Lite评分的计算中。所有风险比(HRs)按标准差缩放以提供更好的比较。我们使用受试者工作特征分析和Harrell的C统计量比较不同参数预测新发AF/AFL的能力。我们通过生存决策树和非线性Cox回归分析确定与新发AF/AFL风险增加相关的最佳截断值。使用Kaplan-Meier分析、log-rank检验和发生率比(IRR)比较组间新发AF/AFL的概率。

为确定新发AF/AFL对总生存期的影响，我们还使用Kaplan-Meier分析和log-rank检验比较了发生和未发生AF/AFL者的生存期。在此分析中，对于发生新发AF/AFL的患者，索引日期(生存分析的进入日期)定义为新发AF/AFL的发病日期。对于从未发生AF/AFL的患者，索引日期定义为PAH诊断日期后3.1年。我们选择在非AF/AFL队列中将索引日期调整3.1年，因为这是发生新发AF/AFL的患者中PAH诊断到新发AF/AFL发病的中位天数，使组间更具可比性，并减轻如前所述的不 immortal time bias。

使用R 4.4.1版(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)进行生存树和非线性Cox回归生存分析。生存树分析使用rpart包评估时间-事件结局，使用rpart.plot可视化关键预测因子。使用survival和rms包进行非线性Cox回归分析，对连续预测因子使用限制性立方样条。使用C统计量评估模型性能，并报告95%置信区间。使用ggplot2可视化HRs及其置信区间，以清晰显示预测因子效应。所有其他分析使用STATA IC版(StataCorp, College Station, TX)进行。P值<0.05被认为具有统计学显著性。

结果

患者特征

我们在明尼苏达肺动脉高压资料库和斯坦福大学肺动脉高压登记处确定了400名具有基线超声心动图和血流动力学数据的PAH患者。400名PAH患者中，74名患者被排除，因为他们不符合PAH的血流动力学标准或有既往AF/AFL(图1)。剩余326名患者组成我们的研究队列，其中141名来自明尼苏达肺动脉高压资料库，185名来自斯坦福大学肺动脉高压登记处(图1)。

表1描述了研究队列的基线临床、血流动力学和超声心动图特征。平均年龄为51±15岁，258名(79%)为女性，71.5%有世界卫生组织功能分级III或IV症状。最常见的病因为结缔组织疾病，其次是特发性PAH和药物/毒素相关PAH。患者平均患有严重PAH，平均肺动脉压为48±13 mm Hg，PVR为11.5±6.3 Wood单位，肺毛细血管楔压为10±3 mm Hg，心脏指数为2.1±0.7 L/min/m²。平均REVEAL Lite评分为7.4±2.9，平均6分钟步行距离为337±155 m。血清NT-proBNP中位水平为789 pg/mL(四分位距，231-2495 pg/mL)。

右心房主要轴直径平均为5.6±2.4 cm(正常值<5.3 cm)，右心房次要轴直径为4.7±1.0 cm(正常值<4.4 cm)，右心房面积为22.2±7.7 cm²(正常值<18 cm²)，右心房面积指数为12.1±4.2 cm²/m²(正常值<8.5 cm²/m²)，右心房容积指数为43.0±23.5 mL/m²(正常值：男性25±7；女性21±6 mL/m²)，平均RAEF为39±16%(正常值45%-50%)。平均RVFAC为24±9%(正常值≥35%)，右心室基底部直径为5.1±1.0 cm(正常值≤4.1 cm)。近三分之一患者(36.6%)有中度或重度三尖瓣反流。左心房容积指数和左心室射血分数平均分别为20.7±11.2 mL/m²和63.3±7.0%。

与明尼苏达肺动脉高压登记处患者相比，斯坦福肺动脉高压登记处患者更年轻，较少有世界卫生组织功能分级III和IV症状，更可能患有特发性PAH，患有更严重的PAH(平均肺动脉压更高、PVR更高、心脏指数更低)，并且右心房和右心室重塑更不良(右心房排空分数更低、右心室面积变化分数更低、右心室基底部直径更高)，三尖瓣反流较轻，左心房容积指数更低，左心室射血分数更高(表1)。

AF/AFL的发生率、治疗、预后意义和决定因素

中位随访6.1年期间，56名患者(17.1%)发生AF/AFL，发生率为每1000人年25.3例(95% CI, 19.5-32.8)。17.1%发生新发AF/AFL的患者中，87.5%为心房颤动，12.5%为心房扑动。56名AF/AFL患者中，51名(91.1%)通过心电图、遥测或起搏器检查确认诊断。其余5名患者(8.9%)的医疗记录中记录了AF/AFL，但我们的健康记录中缺乏确认性检测。56名患者中有55名(98.2%)有治疗数据可用。其中，43名(78.2%)接受了抗心律失常治疗，21名(38.2%)接受了电复律，7名(12.7%)接受了导管消融。根据可用数据，47名患者(85.5%)成功恢复窦性心律。在47名初始干预后成功恢复窦性心律的患者中，24名(51.1%)在整个随访期间成功维持窦性心律。20名患者(42.6%)观察到AF/AFL复发，其余3名患者(6.4%)数据不可用。

新发AF/AFL独立关联于死亡或移植风险增加1.7倍(HR, 1.73 [95% CI, 1.04-2.87]; P=0.034；图2)，在调整年龄、性别、右心室大小和功能以及REVEAL评分后。新发AF/AFL发病后的生存率显著较低，1年、3年和5年生存率分别为73%、57%和48%，而无新发AF/AFL患者分别为91%、80%和75%(P=0.001)。在单变量分析中，新发AF/AFL与REVEAL风险评分、REVEAL高风险状态、6分钟步行距离、三尖瓣反流严重程度、RVFAC、右心室基底部直径、平均右心房压、右心房主要轴直径、右心房次要轴直径、右心房面积和面积指数、右心房容积指数以及RAEF显著相关(表2)。

为确定右心房结构和功能重塑是否独立关联于新发AF/AFL，我们为每个右心房参数创建了一个多变量模型，调整了其他新发AF/AFL的单变量预测因子，包括RVFAC、右心室基底部直径、三尖瓣反流严重程度、平均右心房压和REVEAL风险状态。在这些多变量模型中，RAEF和右心室基底部直径是唯一独立预测新发AF/AFL的参数(表3)。右心房排空分数每降低5%(HR, 1.38 [95% CI, 1.03-1.86]; P=0.030)和右心室基底部直径每增加1厘米(HR, 1.55 [95% CI, 1.18-2.05]; P=0.002)分别独立关联于新发AF/AFL风险增加38%和55%。当我们使用REVEAL Lite风险评分代替REVEAL风险状态纳入模型时，右心室基底部直径(HR, 1.52 [95% CI, 1.16-2.01]; P=0.003)和REVEAL风险评分(HR, 1.50 [95% CI, 1.09-2.07]; P=0.012)是新发AF/AFL的独立预测因子。

比较预测新发AF/AFL的能力并确定最佳阈值

随后，我们比较了右心室基底部直径和RAEF预测新发AF/AFL的能力。在预测能力方面，右心室基底部直径和RAEF之间没有显著差异，受试者工作特征曲线下面积分别为0.67和0.65(P=0.57；图3)。预测新发AF/AFL的Harrell的C统计量对右心室基底部直径和RAEF分别为0.65和0.62。

在包括右心室基底部直径和RAEF的多变量生存决策树分析中，右心室基底部直径≥5.4 cm比RAEF具有更强的预测新发AF/AFL能力，在树的根部为右心室基底部直径(图4A)。在右心室基底部直径≥5.4 cm的患者中，即使RAEF轻度降低(<45%)也与新发AF/AFL风险增加2.1倍相关(图4A)。相比之下，在右心室基底部直径<5.4 cm的患者中，只有RAEF显著降低(至<17%)才与新发AF/AFL风险增加1.8倍相关(图4A)。包括右心室基底部直径和RAEF的非线性Cox回归分析确定了类似阈值(图4B和4C)。

与此一致，右心房排空分数<17%或右心室基底部直径≥5.4 cm的患者AF/AFL发生率比右心房排空分数≥17%(IRR, 3.43 [95% CI, 1.69-6.49]; P=0.0003；图5A)或右心室基底部直径<5.4 cm(IRR, 3.34 [95% CI, 1.87-6.15]; P<0.001；图5B)的患者显著更高。右心房排空分数<17%且右心室基底部直径≥5.4 cm的患者AF/AFL发生率比更高(IRR, 6.60 [95% CI, 2.65-15.72]; P<0.001；图5C)。

同样，在Kaplan-Meier分析中，右心房排空分数<17%或右心室基底部直径≥5.4 cm的患者比右心房排空分数≥17%(P=0.001；图6A)或右心室基底部直径<5.4 cm(P=0.006；图6B)的患者发生新发AF/AFL的概率显著更低。右心室基底部直径≥5.4 cm且右心房排空分数<17%的患者发生新发AF/AFL的概率最低，而右心室基底部直径<5.4 cm且右心房排空分数≥17%的患者发生新发AF/AFL的概率最高(P=0.001；图6C)。

为确定导致右心房重塑的功能性三尖瓣反流是否是右心室基底部直径增加与新发AF/AFL之间的机制联系，我们评估了队列中三尖瓣反流严重程度与右心室基底部直径的关系。三尖瓣反流严重程度与右心室基底部直径之间存在显著关联(图S1)。

讨论

在当代充分表征且规模足够的PAH队列中，我们提供了关于右心重塑和右心房功能与新发AF/AFL关系的见解。首先，我们展示了在REVEAL Lite评分处于中等风险类别的多中心PAH患者队列中，AF/AFL的发生率为每1000人年25.3例。其次，右心室扩张和低RAEF是PAH患者新发AF/AFL的独立决定因素。第三，我们确定了与PAH患者新发AF/AFL风险增加相关的右心室基底部直径(≥5.4 cm)和RAEF(<17%)的截断值。综合起来，这些观察结果可能帮助临床医生开发量身定制的监测和早期诊断策略，以识别PAH中的AF/AFL，从而可能改善临床结局。

在一项针对317名PAH患者的单中心研究中，Mercurio等人报告平均随访67±51个月期间AF/AFL的累积发生率为13.2%。Wen等人注意到6年后包括心房颤动、心房扑动和心房心动过速在内的室上性心动过速累积发生率为15.8%。在一项针对297名PAH或慢性血栓栓塞性PH患者的多中心研究中，Smith等人观察到疾病过程中某个时间点AF/AFL的累积发生率为26%。Olsson等人报告239名特发性PAH或慢性血栓栓塞性PH患者5年内AF/AFL的累积发生率为25%。相比之下，我们队列中PAH患者新发AF/AFL的累积发生率为中位随访6.1年期间的17.1%。先前PAH患者研究报告了可变观察期内AF/AFL的累积发生率，其中一些研究包括PAH患者和慢性血栓栓塞性PH患者，这使得难以理解PAH中新发AF/AFL的真实率。

为解决这一知识空白，我们仅研究了PAH患者，并使用时间-事件分析计算了AF/AFL的发生率，该分析通过纳入风险时间考虑了AF/AFL发生时间的潜在差异。我们平均REVEAL评分为7.4的现有PAH队列中AF/AFL的发生率为每1000人年25.3例。这高于一般人群中AF/AFL每1000人年6.82例的发生率，但与左心衰竭患者中AF/AFL每1000人年231例的发生率相比要低得多。因此，PAH患者AF/AFL风险增加，但这种疾病不具有与左心衰竭相同的风险。在我们队列的AF/AFL中，心房颤动的发生率远高于心房扑动(87.5%对12.5%)。

先前评估PAH中AF/AFL决定因素的研究仅包括人口统计学、临床和血流动力学特征，但未研究右心房和右心室尺寸和力学。关于健康受试者以及PAH患者中右心房和右心室重塑和力学对新发AF/AFL风险的影响知之甚少。在ARIC(动脉粥样硬化社区风险研究)中，增加的右心室后负荷(平均肺动脉压和PVR)与健康志愿者中心房颤动风险增加相关，独立于左心房和左心室重塑。同样，较高的右心房容积指数与健康受试者中AF风险增加相关。我们的研究与Wen等人针对280名特发性PAH患者的多中心研究一致，该研究确定右心室基底部直径、平均右心房压和左心房面积是AF/AFL和心房心动过速的独立预测因子。因此，我们的研究系统地定义了右心重塑如何影响PAH中的AF/AFL风险，并与显示心脏重塑如何影响更广泛临床队列中AF/AFL的其他研究结果一致。

将我们的结果与Wen等人的研究比较，我们发现重要的相似性和差异，需要进一步评估。有趣的是，与Wen等人一样，我们发现右心室基底部直径是新发AF/AFL的独立预测因子。然而，左心房容积指数作为新发AF/AFL的独立预测因子在我们队列中并不显著。虽然平均右心房压在我们的单变量分析中与新发AF/AFL相关，但在多变量分析中调整其他协变量后，这种相关性不再显著。与Wen等人观察结果差异的确切原因尚不清楚。然而，患者特征和主要结局的差异可能阐明了我们不同的发现。Wen等人研究中的患者与我们队列相比PAH更严重，他们的主要结局包括心房心动过速以及AF/AFL。

有趣的是，我们的多变量模型表明，右心室扩张(定义为右心室基底部直径)是所有其他右心结构重塑参数中新发AF/AFL最独立的预测因子。虽然我们的研究没有提供右心室扩张与新发AF/AFL之间的机制联系，但有几个可能的原因。首先，右心室扩张导致三尖瓣环扩张、三尖瓣叶对合不良和三尖瓣反流。三尖瓣反流引起右心房容量超负荷，加上肺血管疾病背景下的压力超负荷，导致更不良的右心房结构和功能重塑，可能导致AF/AFL。与此一致，我们在队列中报告了三尖瓣反流严重程度与右心室基底部直径之间的显著关系(图S1)。右心室直径比右心房重塑更强预测因子的一个潜在原因是，右心房大小的超声心动图测量(如右心房面积和容积)假设右心房以均匀方式同心重塑。然而，在PAH中，由于显著的压力和容量超负荷，右心房以更高的偏心率非均匀增大。因此，二维超声心动图评估的右心房大小和容积可能无法准确描述PAH中的右心房结构重塑，因为其捕捉非线性重塑的能力有限。相比之下，右心室基底部直径是一个简单的线性测量，对心脏解剖的假设较少，这提高了其重现性和准确性。

虽然右心房结构重塑与新发AF/AFL风险之间没有独立关联，但我们观察到右心房机械功能障碍(通过二维超声心动图测量的RAEF)与AF/AFL风险增加之间存在独立关联。虽然低RAEF与新发AF/AFL风险增加之间关联的确切机制尚不清楚，但我们推测低RAEF比右心房结构重塑参数更能预测新发AF/AFL，因为它与心房纤维化的存在和程度更密切相关。右心房的压力和容量超负荷导致PAH中的心房心肌病，其特征是心房纤维化增加和毛细血管稀疏。右心房纤维化在PAH的临床前模型和患者中通过促进折返电路的形成提高AF的可诱导性。支持我们的观察，与左心疾病患者中的左心房结构重塑相比，较低的左心房排空分数或左心房机械功能障碍增加AF/AFL风险并降低电复律后保持窦性心律的可能性。或者，低RAEF可能更能预测新发AF/AFL，因为其测量对二维超声心动图图像角度的依赖性低于其他右心房和右心室超声心动图测量。最后，可以设想低RAEF预测AF/AFL风险增加，因为它是右心室功能不良的更稳健的读数。

有趣的是，RAEF和右心室基底部直径都具有预测新发AF/AFL的附加能力。与仅右心室基底部直径<5.4 cm或右心房排空分数≥17%的患者相比，右心房排空分数<17%且右心室基底部直径≥5.4 cm的患者发生新发AF/AFL的概率要低得多。因此，右心室基底部直径≥5.4 cm和右心房排空分数<17%的同时存在，识别出PAH人群中发生新发AF/AFL风险相对较高的亚群，因此应密切监测。

较高的REVEAL Lite风险评分也预测新发AF/AFL风险增加。值得注意的是，当我们在多变量模型中调整REVEAL Lite评分(作为连续变量)而不是REVEAL风险状态(作为分类变量：低、中或高风险)时，RAEF不再与新发AF/AFL显著相关。只有右心室基底部直径和REVEAL Lite评分与新发AF/AFL独立相关。这可能是因为REVEAL Lite评分是右心功能的多参数全局测量。有趣的是，右心室基底部直径对REVEAL Lite评分具有增量预测能力(Harrell的C统计量：REVEAL Lite为0.61，REVEAL Lite+右心室基底部直径为0.67)。

局限性

尽管明尼苏达肺动脉高压资料库和斯坦福肺动脉高压登记处都是前瞻性观察队列，但我们回顾性收集了新发AF/AFL的数据。因此，我们仅纳入了临床识别的新发AF/AFL。我们没有进行持续远程监测或常规、定期的监测心电图。因此，可能遗漏了一些可能有无症状AF/AFL的患者。这可能导致低估PAH中新发AF/AFL的负担。其次，我们使用二维超声心动图评估右心房结构重塑和机械功能障碍。然而，心脏磁共振成像提供相对更准确的右心房大小测量和更深入的右心房机械功能障碍表征。尽管如此，二维超声心动图普遍可用并在PAH管理中常规进行，而心脏磁共振成像在PAH管理中零星使用。因此，我们的数据可能更适用于临床实践。第三，我们仅研究了新发心房颤动和心房扑动，但未包括心房心动过速。接下来，我们纳入了现有和新发PAH患者。PAH中AF/AFL的发生率可能因新发与现有PAH队列而异，也可能受PAH严重程度的影响。我们使用诊断时、治疗开始前获得的超声心动图数据，因为这些测量反映了治疗相关修饰前的基础心脏结构和功能以及潜在的致心律失常基质。然而，当代PAH管理，特别是早期联合治疗的启动，通常导致右心结构和功能的显著改善。右心重塑与新发AF/AFL之间的关系在基线和治疗后评估之间是否不同尚不清楚。因此，未来研究应评估治疗后右心重塑对心律失常风险的影响。最后，我们使用了多种建模方法，包括样条分析和生存决策树，以评估右心功能超声心动图测量与新发AF/AFL之间的关联，并识别潜在阈值。虽然这些方法可能具有信息性，但当应用于同一数据集时，它们可能增加过拟合的风险。因此，我们的发现应谨慎解释，并在独立的外部队列中验证。