一种挑战传统预防方法的表型
几十年来，心血管疾病预防一直集中在识别和治疗一组核心的可调节风险因素——吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症。这种策略在降低心血管疾病发病率和死亡率方面取得了显著成效。然而，越来越多的患者在缺乏这些传统风险因素的情况下出现急性心肌梗死(AMI)。这种被称为"无标准可调节风险因素的心肌梗死"(SMuRF-less)的表型，对当代预防策略是否能够涵盖动脉粥样硬化风险的全谱提出了质疑。
SMuRF-less AMI常被描述为矛盾现象。它可能反而代表了一种信号。随着对传统风险因素的检测和治疗不断改善，事件越来越多地发生在那些在现有框架内风险无法轻易识别的个体中。在这种情况下，SMuRF-less AMI并不表示无原因的风险；它反映了"被忽视的风险"。因此，理解和预见这种表型对于改进未来的心血管风险评估至关重要。
预测日益增长的负担
在本期《JACC: Asia》中，Cao等人使用新加坡和英国的国家登记数据，应用泊松回归模型预测了2025年至2040年SMuRF-less AMI的未来负担。作者估计，SMuRF-less AMI在两国总AMI中的比例将增加（新加坡：从5.8%增至8.5%；英国：从13.8%增至16.9%）。预计两地的病死率将略有下降；然而，SMuRF-less死亡在总AMI死亡中的比例预计在新加坡将上升，而在英国将下降。亚组分析表明，男性将继续承受大多数SMuRF-less事件，且趋势将转向年轻和中年成人。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)构成了SMuRF-less表现的相当大一部分，而ST段抬高型心肌梗死则在死亡中占据了不成比例的份额。
这些预测超越了回顾性描述，表明在未来十年中，SMuRF-less AMI将在心血管护理中占据更大比例。随着对传统风险因素管理的改善，更多事件可能发生在那些风险无法通过常规筛查策略充分捕捉的个体中。因此，这些发现突显了当前预防模型中的结构性差距。
残余风险与二元分类的局限性
有几个解释值得考虑。首先，风险因素的记录在常规实践中仍然不完整。未诊断的高血压、血脂异常和血糖异常很常见，一些被归类为SMuRF-less的患者可能有未被发现或低于阈值的风险因素。基于诊断阈值的二元分类可能掩盖了心脏代谢变量与心血管结果之间的连续关联。其次，高灵敏度肌钙蛋白检测和影像学技术的进步扩大了NSTEMI的检出，可能增加了无记录风险因素个体中事件的表观比例。第三，人口结构变化，包括人口老龄化和肥胖增加，可能改变AMI表型的分布。
与此同时，SMuRF-less AMI可能反映的不仅仅是误分类。遗传易感性、升高的脂蛋白(a)、慢性炎症状态、环境暴露以及低于诊断阈值的代谢功能障碍都已被证明与动脉粥样硬化风险有关。这些决定因素通常未被纳入标准风险评估工具中。因此，SMuRF-less AMI的增加可能代表了残余心血管风险的临床表现——即尽管控制了已知风险因素，风险仍然存在。
护理全程的临床意义
SMuRF-less AMI的预计上升具有实际意义。没有记录风险因素的患者可能自认为，也被临床医生视为心血管风险较低。这种认知可能影响预防参与、症状识别和治疗的及时性。先前的研究报告了SMuRF-less患者在症状出现到就诊时间以及指南指导药物治疗使用方面的差异，尽管结果不一致。即使是治疗强度的微小差异也可能导致不良结果。随着SMuRF-less AMI变得更加普遍，无论基线风险状况如何，坚持一致应用循证治疗仍然至关重要。
预计向年轻和中年成人转变的趋势尤其令人担忧。在工作年龄发生的心血管事件对长期发病率、残疾和经济生产力都有影响。强调年龄和传统风险因素的风险预测工具可能无法识别有风险的年轻个体。改进筛查策略，可能包括冠状动脉钙化评分、血管成像或生物标志物组合，可能有助于早期识别易感个体。这种方法需要仔细评估，以平衡效益、成本和后续影响。
重新定义"可调节"风险
在超重或肥胖个体中的分析提供了额外的背景。尽管肥胖未包含在协调一致的SMuRF定义中，但预测表明，即使在以超重为特征的人群中，SMuRF-less AMI也将增加。这一发现凸显了定义可调节风险的复杂性。肥胖可能通过不一定会达到糖尿病或高血压诊断阈值的代谢和炎症途径对心血管产生影响。将肥胖或代谢功能障碍的测量纳入未来的分类系统可能会提高研究间的可比性，并澄清观察到的趋势是反映定义边界还是潜在流行病学。
谨慎解读预测结果
这些预测应谨慎解读。预测模型假设历史趋势继续，无法完全考虑人口统计学、治疗模式、预防策略或新兴疗法的变化。SMuRF状态的分类取决于风险因素记录的准确性和完整性；未诊断或低于阈值的高血压、血脂异常和血糖异常可能导致误分类。新加坡和英国之间登记定义和数据收集的差异可能进一步影响跨国比较。
SMuRF分类还依赖于二元诊断阈值，这些阈值可能无法反映心脏代谢变量与心血管风险之间的连续关系。NSTEMI包括异质性机制，包括供需失衡和非阻塞性冠状动脉疾病，这可能影响基于登记的分析中的患病率估计。因此，报告的趋势既反映了潜在流行病学，也反映了当前定义和数据系统的结构。
通过精准医疗和数据整合扩展风险检测
SMuRF-less AMI负担的增加凸显了超越基于阈值的风险评估的必要性。传统模型是使用有限的临床变量开发的，用于估计人群水平的风险；它们并非设计用来捕捉动脉粥样硬化易感性的多维决定因素。基因组学、蛋白质组学、代谢组学和影像学的进步现在允许更精细的风险特征描述。循环生物标志物、冠状动脉钙化评分、斑块成像和多基因风险评分可能识别出那些尽管缺乏明显心脏代谢疾病但具有显著动脉粥样硬化负担的个体。
在大规模电子健康记录系统中整合这些数据提供了额外的机会。能够纳入纵向临床轨迹、实验室趋势、用药历史、影像学发现和社会健康决定因素的分析方法，可能会检测出在常规风险计算器中不明显的模式。精准医疗策略应该补充而非取代对已确立风险因素的积极管理。随着SMuRF-less AMI变得更加普遍，改进生物学易感性与临床识别之间的匹配将至关重要。
从风险因素到风险识别
SMuRF-less AMI的预计增加不仅仅表明流行病学的转变；它突显了心血管风险概念化方式的局限性。随着预防策略成功针对传统风险因素，越来越多的事件可能来自那些在风险评估模型中仍未被测量或未被充分整合的决定因素。没有记录的SMuRF不应等同于没有易感性。
Cao等人的分析为这一趋势提供了及时的洞察，并强调了拓宽心血管风险检测的必要性。加强预防需要通过将生物、代谢、遗传和环境决定因素与已确立的风险因素一起纳入，并在所有患者群体中持续提供循证治疗，从而更全面地识别动脉粥样硬化易感性。如果SMuRF-less AMI代表"被忽视的风险"，那么当务之急就很明确：在事件发生前改进风险的识别方式。
资金支持和作者披露
Lu博士获得了美国国家心肺血液研究所国家卫生研究院（奖项R01HL169954和R01HL169171）、患者中心成果研究所（奖项HM-2022C2-28354）、Sentara研究基金会以及通过耶鲁大学获得的诺华公司的支持，这些均与提交的工作无关。Yang博士报告称，他们没有与本文内容相关的披露事项。
脚注
作者确认他们符合作者所属机构的人体研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南的要求，包括在适当情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问《作者中心》。
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