2025年6月20日
关键事实
- 对多替拉韦（DTG）——首选抗逆转录病毒药物——的获得性耐药性出现率可能高于预期，尤其是在有多次治疗经历的人群中。
- 尽管耐药性有所增加，DTG仍然是HIV治疗中的高效药物，超过90%的患者在坚持治疗的情况下能够实现持续的病毒抑制。
- DTG耐药性的增加凸显了实施标准化调查以描述DTG耐药性突变及其相关临床决定因素的流行率和模式的紧迫性。
- 随着基于多替拉韦的抗逆转录病毒治疗（ART）推广，必须保持警惕，预防和监测新诊断HIV感染婴儿中的HIV药物耐药性。
- 与暴露前预防（PrEP）相关的耐药性（定义为对替诺福韦和/或拉米夫定的耐药性）在使用含替诺福韦的PrEP期间感染HIV的人群中较低。然而，如果在未确诊急性HIV感染时启动PrEP，替诺福韦和/或拉米夫定耐药性的流行率会高出10倍以上。
- 为了阻止HIV药物耐药性：提供最佳的抗逆转录病毒药物；保留患者接受护理并确保治疗依从性；增加病毒载量检测的可及性和使用；在确认治疗失败的情况下迅速更换方案。
概述
过去十年间，全球抗逆转录病毒疗法（ART）的使用空前增长，拯救了数千万HIV感染者的生命。截至2022年12月底，2980万人正在接受ART，相比2010年的770万人显著增加。
HIV药物使用的增加伴随着HIV药物耐药性的出现，其水平近年来稳步上升。
HIV药物耐药性是由影响药物阻断病毒复制能力的HIV基因结构变化引起的。所有抗逆转录病毒药物，包括来自新型药物类别的药物，都有可能因耐药病毒的出现而部分或完全失效。如果不加以预防，HIV药物耐药性可能会危及用于治疗HIV的药物的有效性 (1) ，导致HIV感染人数以及与HIV相关的发病率和死亡率增加 (2) 。
问题范围
HIV药物耐药性监测为各国提供了可用于优化患者和人群层面治疗结果的证据。世卫组织建议各国在不同人群中常规实施HIV药物耐药性调查，包括成人、儿童和青少年，以及接受PrEP后确诊HIV感染的人群。
世卫组织2024年简要HIV药物耐药性报告总结了近期信息，重点介绍了整合酶链转移抑制剂（INSTI）时代用于HIV预防和治疗的耐药性情况。
获得性HIV药物耐药性
病毒载量抑制——HIV治疗的目标——对防止HIV药物耐药性的出现有显著贡献。当病毒载量抑制得以实现并维持时，耐药性HIV不太可能出现。
正如世卫组织2024年简要HIV药物耐药性报告所述，有关多替拉韦耐药性出现的全球数据仍然有限；然而，在已发表的队列研究中，未达到病毒抑制的参与者中有高达4.8%观察到DGT耐药性。美国政府艾滋病紧急救援计划支持的近期研究显示，在接受基于DTG的ART且具有可检测病毒血症的人群中，四个低收入和中等收入国家的DTG耐药性流行率估计值从至少9个月未达到病毒抑制的3.9%到有多次治疗经历的19.6%不等。需要更多来自标准化获得性HIV药物耐药性调查和纵向观察队列的数据，以便更深入了解暴露于DGT为基础的ART方案个体的耐药性风险因素和模式。
世卫组织建议各国在成人、儿童和青少年接受ART的过程中，通过病毒载量实验室方法、ART诊所方法或哨点调查方法进行获得性HIV药物耐药性常规监测。采用何种方法取决于国家病毒载量测试覆盖率、匿名人口统计信息的可用性以及资金状况。
治疗前HIV药物耐药性
一些人在开始治疗之前就存在药物耐药性。这种类型的耐药性可能是感染时传播的，也可能是先前治疗期间获得的。
世卫组织建议对开始或重新开始ART的成年人以及初次接受ART的未经治疗婴儿进行HIV药物耐药性监测，以指导一线治疗方案的最佳选择。
十一个国家向世卫组织报告了开始ART的成年人中DTG治疗前HIV药物耐药性的流行率数据。仅有一个国家检测到非常低的DTG耐药率（0.2%），归因于罕见的非多态性整合酶突变。然而，这些调查是在DTG引入之前或过渡初期进行的，因此无法证明继续扩大和维持基于DTG的ART的人群中不存在DTG耐药性。
在未接触过ARV药物的人群中，开始ART的利匹韦林（RPV）治疗前耐药性水平从2016年塔吉克斯坦的0.0%（95%置信区间0.0–9.4%）到斯威士兰的高值16.6%（95%置信区间11.2–24.0%）不等。这些数据表明，如果RPV与卡博特韦组合用作长效ART，则在某些情况下需要进行RPV治疗前HIV药物耐药性测试，以识别无RPV耐药性的个体，因为治疗前RPV耐药性突变是使用长效卡博特韦与RPV联合治疗的患者未能抑制病毒载量的风险因素。
迄今为止，只有一个国家报告了在引入含DTG方案后对婴儿进行HIV药物耐药性调查的数据。一名婴儿被发现具有DTG耐药性，其母亲当时正在接受基于DTG的ART。
在基于DTG的ART时代，对新诊断HIV感染的未经治疗婴儿进行HIV药物耐药性监测仍然非常重要，需要加速实施这些调查。此外，有效管理孕妇和哺乳期妇女的高病毒载量对于防止将HIV传播给婴儿至关重要。
HIV预防的暴露前预防
许多处于HIV感染高风险环境的人服用药物以降低感染风险。世卫组织建议将暴露前预防（PrEP）作为HIV预防的额外选择。
在接受PrEP的人群中，HIV感染较为罕见。然而，在尽管使用PrEP仍感染HIV的人群中，耐药性的出现很常见。由于用于PrEP和治疗的抗逆转录病毒药物之间的耐药性谱重叠，耐药性可能减少HIV治疗选项。
在世卫组织2024年HIV药物耐药性报告中发表的一篇文献综述显示，在2020年至2023年间临床环境中报道的310例口服含替诺福韦PrEP期间发生的血清转换中，20%具有替诺福韦或拉米夫定耐药性，如果在未确诊感染期间启动PrEP，耐药性流行率高出10倍以上。
尽管长效卡博特韦PrEP使用者感染HIV的风险显著降低，但迄今为止，已有10例长效卡博特韦PrEP使用者报告了整合酶抑制剂耐药性，所有10例均携带赋予多替拉韦交叉耐药性的突变。
为了监测用于治疗和预防的HIV药物的有效性，世卫组织建议各国实施全国代表性调查，以监测开始治疗、接受治疗以及使用PrEP后感染HIV的人群中的HIV药物耐药性水平。
世卫组织应对措施
最大限度减少HIV药物耐药性的出现和传播是应对抗微生物耐药性这一更广泛全球行动的重要组成部分，需要政府各部门和社会各层面的协调行动。
世卫组织《2017-2021年HIV药物耐药性全球行动计划》，与《抗微生物耐药性全球行动计划》和《2021年更新版HIV药物耐药性战略》一致，概述了国家和全球利益相关者预防、监测和应对HIV药物耐药性以及保护到2030年实现HIV流行控制全球目标进展的关键行动。关键行动包括：
- 预防和响应：实施高影响力的干预措施以预防和应对HIV药物耐药性，重点在于基于多替拉韦的抗逆转录病毒方案，监测HIV护理服务交付，并制定策略以确保不间断的药物供应；
- 监测和监控：通过定期调查获取高质量的HIV药物耐药性和HIV服务交付数据，同时扩大常规病毒载量和HIV药物耐药性测试；
- 研究与创新：鼓励能够最大限度减少HIV药物耐药性的最具公共卫生影响的相关和创新研究；
- 实验室能力：支持和扩大病毒载量测试的使用，并建立监测HIV药物耐药性的能力；
- 治理和促进机制：确保国家主导、协调行动、宣传和可持续资金到位，以支持HIV药物耐药性行动。
世卫组织《2017-2021年HIV药物耐药性全球行动计划报告》利用预先设定的指标和各级关键利益相关者的定性访谈总结了该计划的成功、影响和不足之处。报告总结了评估结果，并为制定统一的HIV、病毒性肝炎和性传播感染药物耐药性全球行动计划铺平了道路。
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