健康保险索赔被拒可能毫无预警地到来。一封邮件、一封电子邮件或一条通知可能突然让患者面临意外的医疗账单或治疗延误。对许多人来说，第一反应是沮丧。其他人则认为保险公司的决定是最终的，不情愿地自己支付费用。然而，证据表明这往往是错误的做法。
根据匹兹堡大学健康政策与管理助理教授、《索赔被拒》一书作者米兰达·亚弗(Miranda Yaver)的研究，索赔被拒比许多人意识到的更为普遍。更重要的是，正式挑战拒绝决定的人往往能成功。了解索赔为何被拒以及如何上诉，可能意味着需要自付数千美元与获得必要治疗覆盖之间的区别。
索赔被拒比预期更为普遍
亚弗在作为研究员工作期间尽管有健康保险却多次遭遇拒赔后，开始研究健康保险索赔被拒的情况。她向《基普林格个人理财》表示，即使有学术背景，她也发现这一过程令人困惑且耗时。
这一经历促使她调查这一问题的普遍程度。2022年，亚弗调查了1,340名拥有不同类型医疗保障的美国人。她的研究发现，36%的人至少经历过一次健康保险索赔被拒。近60%的受访者面临过多次拒赔。这些发现表明，被拒索赔并非孤立事件，而是许多患者的常规挑战。
保险公司为何拒绝索赔
亚弗表示，保险公司拒绝索赔的原因多种多样，其中许多与患者是否真正需要治疗关系不大。常见原因包括判定护理在医学上不必要、将程序归类为实验性、计费或编码错误，或缺少所需的预先授权。
预先授权已成为争议的最大来源之一。许多保险公司要求医生在某些治疗或药物获得覆盖前必须获得批准。亚弗告诉《基普林格》，保险公司使用预先授权来控制成本并减少不必要的治疗。然而，她质疑该系统是否始终能实现这些目标，认为它反而可能延误患者所需的护理。
她还指出，审查请求的医生可能并不总是具备患者医疗状况的专业知识。她强调的一个案例中，一位寻求罕见听力障碍治疗的患者的请求由妇科医生审查。
人工智能正在改变索赔决策
健康保险公司正越来越多地使用人工智能处理索赔。亚弗承认AI在某些领域可以提高效率，但警告该技术仍存在重大局限性。她告诉《基普林格》，AI系统可能无法理解个别患者的完整医疗背景，而当涉及医疗决策时，错误可能带来严重后果。亚弗还指出，健康保险中使用AI的监管监督有限，并表示该技术尚未先进到足以取代谨慎的人工判断。
上诉流程可取得成果
尽管被拒索赔数量众多，但相对较少的人正式挑战这一决定。亚弗引用的调查数据显示，只有约1%的患者会上诉被拒索赔。
那些上诉的人往往能取得积极成果。她的研究发现，52%的上诉受访者成功推翻了保险公司的决定。她还强调了2024年一项单独调查的结果，显示80.7%对预先授权被拒提出上诉的Medicare Advantage受益人获得了全部或部分批准。这些数据表明，最初的拒绝不一定代表最终结果。
如何对被拒索赔提出上诉
亚弗建议首先请您的医生或医疗服务提供者直接与保险公司提出上诉。如果这不成功，患者应开始保险公司的正式上诉流程。
应仔细阅读拒赔信，因为它解释了索赔被拒的原因，概述了上诉程序并提供了提交截止日期。患者应直接回应保险公司拒绝索赔的理由。支持证据可能包括更新的医疗记录、治疗专家的信函或与患者病情相关的新临床研究。
保留所有通信、医疗文件和电话交谈的副本，如果争议继续，这些也可能有所帮助。如果保险公司拒绝内部上诉，许多政策允许患者请求独立的外部审查，由另一组织检查拒赔是否合理。
坚持就是胜利
对被拒索赔提出上诉可能令人疲惫，特别是对已经应对疾病的患者而言。然而，亚弗认为，许多患者过早放弃这一过程，因为他们认为保险公司的第一个决定无法挑战。她的研究则表明并非如此。
虽然不能保证上诉成功，但现有证据表明，了解流程、提供强有力的医疗证据并满足上诉截止日期的患者，有很大机会推翻拒赔决定并获得他们预期的医疗保障。
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