新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)是成人不可逆视力损害的主要原因，影响约149万美国人¹。门诊内玻璃体内抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)注射是预防和改善nAMD患者视力丧失的标准治疗方法。2019年，联邦医疗保险(Medicare)在抗VEGF药物上的年支出已超过40亿美元，随着新疗法的出现，这一数字可能继续增长²。与使用贝伐单抗(bevacizumab)、雷珠单抗(ranibizumab)和2mg阿柏西普(aflibercept)的传统抗VEGF治疗方案相比，包括法立西单抗(faricimab)和8mg阿柏西普在内的新型药物可能提供更长的持续治疗效果，治疗间隔可长达16周，但成本更高，可能进一步加重医疗系统负担³⁻⁶。此外，尽管长期治疗效果前景良好，但许多患者仍需每4周接受一次这些高成本治疗，进一步增加了系统成本。目前的nAMD管理包括定期的门诊光学相干断层扫描(OCT)、散瞳视网膜眼底检查和临床评估，以指导抗VEGF治疗决策。主要范式是"治疗并延长"(treat-and-extend)模型，即对于已稳定、无活动性出血或视网膜积液的患者进行治疗后，将其注射间隔延长1-2周⁷。这种范式在实践中运行良好，但随着患者治疗间隔的延长，可能会导致稳定患者过度治疗和快速进展疾病患者治疗不足的风险。
FDA批准的Notal Vision系统是一种家庭OCT(hOCT)技术，使nAMD患者能够自行获取每日视网膜图像，并通过可靠的人工智能(AI)检测与视力丧失相关的视网膜积液量⁸⁻¹⁰。研究表明，该设备能够基于积液动力学为医生决策提供信息，支持个性化的注射间隔，可能规避仅依靠门诊监测的局限性¹¹⁻¹³。临床研究发现，对于在标准监测下每8周需要注射的患者，使用hOCT可将注射间隔延长至每15.3周一次，同时保持每周6.2次的家庭扫描依从率¹⁴。其他研究显示，医生对扫描的解读可以简化为每月一次的快照式回顾，这可能会减轻hOCT对医生的解读负担，同时让基于AI的解读向医生报告任何急性问题¹⁵。
尽管AI支持的技术通常承诺改善患者护理和降低医疗成本，但我们对hOCT实施的分析揭示了一个更为复杂的采用动态景观：设备费用、AI分析和医生解读时间带来的新支出与因减少注射频率和门诊就诊而可能节省的成本之间的竞争。经济可行性取决于设备成本、抗VEGF药物选择、基线治疗负担和实现的注射节省幅度之间的相互作用。我们建立了不同注射频率和药物以及医生解读负担的成本轨迹模型，以确定实现hOCT用于nAMD监测的实际应用条件。
我们使用每种监测模式已发表的临床注射间隔来测量hOCT与标准监测的成本¹⁴,¹⁵。成本包括2026年1月联邦医疗保险B部分对5种抗VEGF药物的支付限额、2026年医师费用表中与注射相关的程序费用（玻璃体内注射、OCT解读、门诊检查、眼内炎管理）以及远程OCT的现行程序术语(CPT)代码。hOCT成本包括技术支持（CPT代码0605T）；由于初始设备提供(0604T)和30天期间医生对扫描的解读(0606T)的成本尚未公布，我们保守估计医生解读相当于每月一次门诊OCT阅读，且对付款人没有设备获取成本。医生扫描解读负担是从已发表的患者依从率和基于时间的回顾阈值¹⁴,¹⁵估计的，并假设每只扫描眼睛需要1分钟的审查时间。
我们正在进行的研究的初步结果表明，通过在高注射负担且接受高成本抗VEGF药物的患者中部署该技术，可能实现hOCT使用的成本节约，因为注射节约效益和定期设备费用主导了经济可行性；医生解读负担可能会迅速累积，但可以通过基于时间的回顾阈值来缓解。具体而言，我们发现在临床报告的注射频率下，对于所有抗VEGF药物，hOCT都比标准监测更昂贵，且成本差异随时间线性累积。1年时的费用差异在较便宜的药物（如贝伐单抗，9200美元）上比在较昂贵的药物（如8mg阿柏西普，1892美元）上更大。在每种监测模式下每年2至12次注射的范围内（注射不能比每4周更频繁），hOCT对于贝伐单抗或雷珠单抗在任何注射率组合下都不是成本有效的。对于2mg阿柏西普，成本中性要求患者每年至少接受8次注射，通过hOCT减少6次注射；对于法立西单抗，至少7次注射减少5次；对于8mg阿柏西普，至少6次注射减少4次。对于每年接受7次或更少2mg阿柏西普注射、6次或更少法立西单抗注射，或5次或更少8mg阿柏西普注射的患者，hOCT仍然更昂贵。敏感性分析表明，基线注射频率主导了成本差异，其次是每月设备费用和实现的注射节约幅度。对于所有hOCT扫描的医生解读，100名监测患者的组合每周需要20.7小时。在每个30天间隔内只回顾最新的单次扫描，每周只需0.78小时（节省96.2%的时间）；即使采用快速回顾，如果医生亲自每月回顾每位患者1次扫描，500名使用持续hOCT监测的患者的组合每周仍会增加近4小时的阅读负担。
在衡量hOCT采用的效用时，一个核心问题是如何解读改善护理质量和节约成本带来的价值。当前文献侧重于hOCT减轻治疗负担的能力，但尚未强调视觉结果分析。独立的DRCR视网膜网络（前身为糖尿病视网膜病变临床研究网络）正在进行一项持续的3期研究，即方案AO(NCT05904028)，研究hOCT使用是否能带来更优的视力结果¹⁶。如果结果研究显示有希望的结果，那么hOCT可能不需要严格符合成本效益，只要它能改善患者可获得的护理质量和结果。尽管如此，hOCT的理想实施应在定义明确的患者群体中进行，这些群体支持其成本节约潜力，同时最大化其临床效益。无论结果终点如何，hOCT提供的细致信息可能会在临床上有益；一个剩余的挑战是，在医疗成本上升和成本越来越多地转移给患者的环境中，hOCT报销是否会得到支持，特别是如果使用hOCT的患者已经通过现有的"治疗并延长"方案保持稳定或良好视力。
hOCT不太可能完全取代门诊监测的优点。与hOCT捕获的聚焦3×3mm区域相比，标准的门诊OCT设备至少可以捕获6×6mm的视图。在门诊中，还可以进行眼底摄影、临床检查以及OCT和染料造影。这提供了关于周边黄斑病理的关键信息，并提高了对适合早期干预的细微疾病水平的敏感性。此外，来自hOCT的疾病进展警报会给临床工作流程带来新的潜在干扰。这些事件必须迅速处理；对于被召唤到门诊的患者以及临床工作人员来说，通知时间可能非常短，他们需要不断调整患者日程、订购药物和获得保险批准，以适应新的不可预测就诊量的基线。与"治疗并延长"方法的可预测节奏相比，医生可能需要广泛调整他们的诊所，以防止效率低下的累积。
随着AI技术在医疗保健中的广泛应用，报销和诉讼政策必须发展，以考虑管理AI数据流和承担法律责任的劳动。当前的按服务收费结构对离散解释进行报销，但可能不足以补偿花在算法监督上的时间。审查阈值和AI辅助对临床重要hOCT发现的优先排序是控制医生负担的方法。然而，这些方法仍需由公平补偿临床医生监督AI监测的支付模式支持。此外，将hOCT整合到临床工作流程中会带来责任问题。如果医生收到疾病进展警报，但无法及时安排患者就诊，导致视力丧失，医生是否应承担责任？如果治疗频率已降低且AI执行了大部分监测，对于任何负面结果（无论是否疏忽）的责任是否更可能归咎于医生？随着侵权先例和AI医疗事故案例法的不断发展，不确定性可能会抑制医生的采用，并减缓AI技术整合到常规临床实践中的速度。
家庭OCT的实施反映了AI医疗保健技术面临的更广泛挑战。实现这些创新的前景不仅需要技术验证，还需要全面关注工作流程整合、报销和医疗法律问责制的可持续性，这在AI增强临床实践的不断发展的环境中尤为重要。通过我们的研究，我们希望能够了解并解决这些挑战，以实现更好的患者结果和更可持续的护理模式。
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