快速认知筛查在急性护理中识别轻度认知障碍作为药物管理风险因素的评估：一项试点研究Evaluation of the Rapid Cognitive Screen to Identify MCI as a Risk Factor in Medication Management in Acute Care: A Pilot Study-Advances in Geriatric Medicine and Research-Hapres

摘要

超过80%的老年人至少服用一种处方药物。轻度认知障碍(MCI)是一种可能导致药物管理中无意错误的风险因素。识别那些在出院后存在无意药物错误风险的MCI患者，可以进行出院规划，帮助预防不良事件或再入院。本研究对19名无已知认知障碍的急性护理患者进行了蒙特利尔认知评估(MoCA)、快速认知筛查(RCS)和药盒测试，以评估识别MCI的筛查工具及其与药物错误相关性的可行性。使用Spearman等级相关系数与Fisher's z转换(z_s)来描述测试间关系的强度和方向。MoCA与RCS之间存在显著相关性(z_s = 0.67 (95% CI: 0.30至0.86)；p = 0.001)，MoCA与药盒测试之间(z_s = -0.48 (95% CI: -0.78至-0.003)；p = 0.04)以及RCS与药盒测试之间(z_s = -0.57 (95% CI: -0.83至-0.13)；p = 0.01)也存在显著相关性。使用筛查工具帮助识别存在药物错误风险的患者可能有效，可指导进一步测试和出院规划。

关键词：职业治疗；药物管理；认知功能障碍；评估；轻度认知障碍

引言

在65岁以上的患者中，超过88%的人至少使用一种药物，66%的人使用三种或更多药物[1]。超过一半的慢性病患者在一年后对药物治疗方案不依从[2]。这种不依从性会导致继发性健康问题，包括额外的医生就诊和急诊室访问，以及再入院和过早死亡[3,4]。30天内再入院的医院患者中，超过20%是老年人，其中高达64%与药物相关[5]。这可能导致每位患者每年高达44,000美元的费用[6]。由于多种疾病、多药并用、独居、药物方案变化和认知障碍等原因，老年人的药物管理可能更加复杂[7-9]。许多因药物管理错误导致的入院在理论上是可预防的[9]。

患者导致的药物错误可能是有意或无意的。有意错误可能包括因副作用或费用而选择停用药物。无意药物错误可能发生在药物管理的任何常规环节中，包括与医生沟通药物问题、填写处方、正确阅读说明和服用药物以及按需获取药物补充[10]。研究发现，出院后老年人的无意错误率高达50%[11]。

尽管推荐采用多学科方法进行药物管理[12,13]，但明确每个专业在预防无意错误中的贡献至关重要。在急性护理环境中，护士和药剂师监测副作用、检查药物相互作用、协调药物并确保患者理解。职业治疗师(OTPs)的执业范围包括健康管理，通过解决影响药物安全的认知、环境和行为因素，提供互补的视角[11]。OTPs可以对有风险的患者进行轻度认知障碍(MCI)筛查，MCI通常未被充分认识，且与工具性日常生活活动(如药物管理)方面的困难相关[7,14-16]。一旦确定，OTPs随后可以纳入干预措施或为出院规划做出贡献，以减少药物错误的不良后果。

急性护理停留时间短暂，细微的认知变化可能未被注意[17]。具有高龄和多药并用等风险因素的患者，除非缺陷明显，否则可能不会接受认知或功能评估。仅靠药物协调和教育可能不足以防止患者回家后的错误。对高风险患者进行MCI筛查可以指导进一步的评估决策，以确定目标和出院规划。OTPs非常适合提供MCI筛查，指导干预措施并确保向其他环境的知情过渡。由于对所有老年人进行综合认知或功能性药物评估不切实际，应考虑一种针对记忆和执行功能的简短筛查，这两个认知领域与工具性日常生活活动中的错误最相关[7]。

本试点研究旨在确定认知筛查工具识别可能患有MCI的患者的有效性，以更好地指导评估、干预和出院规划，预防包括因药物错误导致的再入院在内的不良事件。两个研究问题是：(1)快速认知筛查(RCS)是否与蒙特利尔认知评估(MoCA)相关；(2)药盒测试是否与MoCA和/或RCS相关。

材料和方法

MoCA和简易精神状态检查(MMSE)是OTPs报告使用的最常见认知评估工具[18]。本研究选择英文版8.1版蒙特利尔认知评估作为与认知筛查工具比较的标准。MoCA涵盖七个认知方面，包括执行功能和记忆，已被发现比MMSE更能有效区分MCI和无认知障碍[19,20]。如果使用≤26的截断分数来判断MCI，MoCA的敏感性和特异性分别为90%和87%[20]。

RCS包含圣路易斯大学精神状态(SLUMS)检查中的3个项目：回忆、画钟和洞察力[21]。该测试反映了MoCA上用于记忆和执行功能的相同类型测试，且管理时间少于3分钟。与其他一些简短筛查工具相比，RCS对MCI显示出良好的特异性和敏感性[21]，与MoCA相比，对预测认知障碍具有良好的有效性[22]。

药盒测试是一种功能性药片分类任务，需要四个执行功能因素模型的所有方面——行动/自我调节、规划/注意力、意志/抑制和有效表现/自我监测[23]。该测试包括一个每周药盒，有四个每日槽位用于早晨、午餐、晚餐和睡前，以及五个药瓶，装有通过病历审查确定的五种最常见用药说明。测试创建者将通过分数截断设定为3个或更多错误，这是通过与医生协商确定的，以确定可能导致并发症的最小错误数量。测试给予五分钟的时间限制，但未明确说明如何确定的[23]。该测试显示出良好的标准和收敛效度，敏感性为75%，特异性为80%。它是一种生态测量方法，反映了患者在理解和组织药物方面的实际表现[23]。

四位研究人员接受了所有三种评估的培训，并完成了三次校准检查，以确保一致的实施和评分。任何评分差异均通过小组共识解决。在医院系统IRB批准后，研究人员被分配到急性护理中不同的实践区域，接触那些不被认为有神经损伤的患者，包括心脏和一般医疗单元。医院工作人员帮助识别符合纳入和排除标准的患者。纳入标准包括55岁以上、无已知认知障碍、至少服用两种药物并在家中独立管理药物的患者。排除标准包括任何已知或可能有认知障碍的患者，如中风、痴呆或头部受伤的患者。如果患者在麻醉后不到24小时或医疗保健提供者注意到认知有明显变化，也会被排除。排除标准还包括任何可能影响患者完成纸笔任务或药物分类任务的身体限制，包括震颤、低视力或低于五年级的教育水平。符合纳入标准的患者在提供研究描述后被要求提供书面同意。对同意的患者按以下顺序进行三项测试：MoCA、药盒测试和RCS。测试按从最难到最容易的顺序进行，认知测试之间提供休息。此顺序旨在帮助补偿可能使后期测试分数恶化的疲劳，并防止两个认知评估中相似组件之间的混淆。

统计分析：连续变量以均值(标准差)表示描述性统计，分类变量以数量(%)表示。使用Spearman等级相关系数与Fisher's z转换(z_s)来检验研究变量之间的相关性。所有分析均使用SAS统计软件(版本9.4，SAS公司，北卡罗来纳州卡里)进行。

结果

根据纳入和排除标准，招募了19名急性护理患者的便利样本。研究参与者的选定人口统计学和临床特征见表1。诊断类别包括一般医学(11例)、心血管(6例)和呼吸(2例)。

MoCA表明，63%的参与者使用MCI的截断分数19-25和痴呆的截断分数≤19时，存在某种形式的认知障碍[20]，42%的参与者符合MCI标准，21%符合痴呆标准。RCS截断分数(MCI为6-7，痴呆为0-5)[21]与MoCA相比，导致更多患者落入痴呆类别(37%)，而轻度认知障碍的发生率较低(16%)。

RCS是否与MoCA相关？

MoCA和RCS总体分数之间存在强正相关(表2)。MoCA延迟回忆与RCS延迟回忆之间存在中等正相关(z_s = 0.53 (95% CI: 0.08至0.79)，p = 0.02)，MoCA总体记忆分数(MIS)与RCS延迟回忆之间存在正相关趋势(z_s = 0.47 (95% CI: -0.01至0.76)，p = 0.047)。RCS和MoCA的执行功能方面之间没有显著相关性(z_s = 0.24 (95% CI: -0.24至0.63)，p = 0.3)。

药盒测试是否与MoCA和/或RCS相关？

MoCA与药盒测试之间(z_s = -0.48 (95% CI: -0.78至-0.003)；p = 0.04)以及RCS与药盒测试之间(z_s = -0.57 (95% CI: -0.83至-0.13)；p = 0.01)存在显著相关性(表2)。在五分钟时记录了参与者的药盒测试错误，如果参与者完成了测试的大部分内容，则允许他们完成，记录总时间和总错误。当给予额外时间时，32%的参与者从药盒测试失败变为通过。调整时间后，MoCA和RCS总体分数与认知测试的总错误之间没有显著相关性(对于MoCA：z_s = -0.44 (95% CI: -0.75至0.01)，p = 0.05；对于RCS：z_s = -0.14 (95% CI: -0.56至0.33)，p = 0.55)。

讨论

这些发现与先前将轻度认知障碍(MCI)与无意药物错误联系起来的研究一致[8]。在这个样本中，MoCA和RCS都识别出超过一半之前没有已知认知问题的患者的认知缺陷。这一发现与先前文献一致，表明医疗保健专业人员在不到15%的病例中识别出MCI[24-26]。综合证据表明，如果没有常规认知筛查，许多高风险个体的轻度认知障碍可能未被发现[27]，增加了他们在出院后发生与药物相关的不良事件的脆弱性。

MoCA和RCS之间的显著相关性支持了RCS作为简短筛查工具的潜在效用。与MoCA相比，RCS将更高比例的患者分类为符合痴呆截断分数；然而，这种差异可能反映了已确定的担忧，即当前MoCA阈值在检测MCI方面缺乏最佳的敏感性和特异性[28,29]。鉴于研究样本量小，需要进一步研究以进一步评估RCS的有效性并完善适当的截断点。与所有认知筛查一样，结果应解释为进一步诊断评估的指标，而不是MCI或功能障碍的独立证据。

该研究还在不同时间条件下评估了药盒测试。原始的五分钟时间限制，尽管在先前研究中未明确证明[23]，但与允许参与者额外时间完成任务相比，显示出与认知表现更强的相关性。值得注意的是，当允许额外时间时，32%更多的参与者达到了通过分数，削弱了测试与RCS和MoCA的相关性。这种模式与早期发现一致，表明MCI个体通常需要更多时间来完成工具性日常生活活动(IADLs)[30,31]。虽然两种认知测试都与总错误数相关，但均未与基于≥3错误阈值的通过/失败分类相关，该阈值通常与临床上显著的药物并发症相关[23]。先前的分析表明，更高的错误阈值(≥5错误)可能产生更好的敏感性和特异性，强调了需要进一步研究以确定适当且临床上相关的截断点[23]。

RCS作为认知障碍筛查工具有望发挥作用。需要更大、更多样化的研究来验证截断分数、完善通过/失败标准，并评估对药物错误的预测价值。进一步的研究还应考虑特定药物等混杂因素。更大、更多样化的人群也可能使结果更具普遍性。测试还应探索因视力或震颤等因素被排除在当前研究之外的患者的替代评估方法。进一步的调查还应识别超出年龄的患者因素，以更有效地识别可能从认知筛查中受益的患者[32]。

对职业治疗实践的意义

RCS作为检测与药物管理相关的认知障碍的实用筛查工具展现出前景。职业治疗师(OTPs)可以将这种筛查整合到常规评估中，特别是对于具有多药并用、近期药物变化、慢性疾病或独居等风险因素的患者[5,7,8]。虽然MCI诊断可能很困难[28]并且需要不止一次筛查，但简短的认知筛查可以在识别可能未被诊断的个体方面发挥重要作用。早期识别使OTPs能够进行进一步评估，确定认知变化对IADLs的影响，并指导出院规划以确保充分支持。鉴于其整体视角，OTPs非常适合解决新出现的认知困难并开发干预措施以维持患者独立性[11]。

本研究有一些局限性。它局限于一个医院系统内的小规模、便利、同质样本。由于样本量小导致的低统计功效可能限制了研究检测某些真实效应的能力。大多数研究参与者是白人(~84%)，大多数(~80%)接受过一些大学教育。这些因素引入了选择偏差，并限制了研究的外部有效性。研究的内部有效性也可能在一定程度上受到影响。尽管我们试图考虑可能降低客户完成测试能力的因素，如疲劳和麻醉影响，但参与者并未因可能影响认知状态的因素(如使用可能具有认知副作用的药物)而被排除(表S1)。医院房间中的其他干扰，如噪音，也可能影响认知表现。最后，由于这是一项旨在探索更大研究可行性的试点研究，而非测试假设，我们在统计分析中未对多次测试进行调整。在这种情况下，我们的研究结果更应被视为需要在更大研究中验证的有希望的趋势，而非确定性的结论。

结论

这项初步研究提供了早期证据，表明MoCA和RCS都可以识别急性护理患者中先前未被识别的认知障碍，强化了常规筛查对降低出院后药物错误风险的重要性。RCS与MoCA之间的显著相关性支持了RCS作为简短筛查工具的潜在效用，尽管需要进一步研究来验证适当的截断分数、完善通过/失败阈值，并确定与药物相关结果的预测价值。

尽管存在抽样限制和潜在的混杂因素，这些发现突显了认知筛查在职业治疗实践中的相关性。需要更大、更多样化的研究来确认这些结果，探索药物和其他临床变量的影响，并确定适合被排除在本研究之外的患者的评估方法。最终，MCI的早期检测可以指导有针对性的干预，指导出院规划，并更好地支持安全的药物管理，突显了OTPs在促进患者安全和独立性方面的重要作用。

伦理声明

伦理批准

该研究获得了李健康机构审查委员会(批准号：IRB00000752，2023年1月)的批准。从所有参与研究的受试者获得了知情同意。

赫尔辛基宣言STROBE报告指南声明

本研究遵循赫尔辛基宣言。遵循了加强流行病学中观察性研究报告(Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, STROBE)报告指南。

补充材料

以下补充材料可在线获取，表S1：参与者的诊断和药物。

数据可用性

本研究的数据集可根据合理要求向作者索取。

作者贡献

概念化、方法论、验证、调查、资源、数据整理、撰写初稿及修订、可视化、监督、项目管理，DA。统计分析、撰写初稿及修订，JG。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

资金支持

本研究未获得外部资金支持。

致谢

感谢医院工作人员和帮助数据收集的学生使本研究成为可能——Madison Brown、Margaret McGee、Miranda Nelson和Michelle Tortora。

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如何引用本文

Allen D, Gupta J. 快速认知筛查在急性护理中识别轻度认知障碍作为药物管理风险因素的评估：一项试点研究。老年医学研究进展. 2026;8(2):e260008.

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