冠状动脉疾病程度对ST段抬高型心肌梗死后GRACE风险评分预后表现的影响Impact of Coronary Artery Disease Extent on GRACE Risk Score Prognostic Performance After ST‐Segment–Elevation Myocardial Infarction | Journal of the American Heart Association

摘要

背景

GRACE（全球急性冠脉事件登记处）评分在非ST段抬高型心肌梗死中用于风险分层已得到充分验证，但在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中，尤其是在考虑冠状动脉疾病负担的情况下，其应用尚不明确。因此，我们评估了GRACE评分在一个STEMI队列中的预后表现，并同时考虑了基线冠状动脉疾病的程度。

方法

我们研究了来自CardioLines冠状动脉生物库（2015-2021年）的1099名STEMI患者，这些患者具有可评估的GRACE评分和随访数据。根据存在显著狭窄的冠状动脉血管数量对患者进行分层。主要终点是1年内的全因死亡；次要终点是复合终点，包括1年内的全因死亡、复发性急性冠脉综合征、卒中和血运重建。

结果

平均GRACE评分随病变血管数量的增加而升高（P<0.001）。在多变量模型中，GRACE评分每增加10分，1年内全因死亡风险增加31%，复合终点风险增加14%。在单支血管病变中，对全因死亡的区分能力在早期（30天曲线下面积，0.874 [95% CI, 0.755-0.991]）表现优异，1年时（曲线下面积，0.77 [95% CI, 0.613-0.927]）表现中等，但在三支血管病变中持续较差（曲线下面积，0.52-0.57）。在早期时间点，单支血管病变的区分能力显著高于多支血管病变，但至1年时差异减弱。分层回归分析证实，GRACE评分在单支血管病变中的关联性强于多支血管病变。

结论

在这个当代STEMI队列中，GRACE评分能有效分层单支血管病变患者的风险，但在多支血管病变中表现不佳。这些发现表明GRACE评分在STEMI后的解剖学疾病负担中具有不同的预后效用，并提示在将其应用于STEMI亚组时应谨慎。

非标准缩写和首字母缩略词

GRACE：全球急性冠脉事件登记处

CADILLAC：对照阿昔单抗和装置研究以降低晚期血管成形术并发症

SYNTAX：经皮冠状动脉介入治疗与心脏手术的协同作用

临床观点

新发现是什么？

这是首个在ST段抬高型心肌梗死患者群体中，评估GRACE评分跨不同级别血管造影冠状动脉疾病预测效用的研究。

在ST段抬高型心肌梗死中，GRACE评分的预测准确性受血管疾病负担影响，尤其是在多支血管疾病中，其预测能力在1年内显著降低。

临床意义是什么？

解剖学冠状动脉疾病负担会改变GRACE评分的预后表现，尤其是在ST段抬高型心肌梗死后的早期阶段，而这一时期的风险分层对于临床决策最为关键。

引言

急性冠脉综合征（ACS）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因。大约三分之一的ACS表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），通常是由斑块破裂后的急性冠状动脉血栓形成引起的。尽管再灌注治疗和药物治疗的显著进步降低了疾病发病率并改善了STEMI的预后，但这一人群发生不良心血管事件（包括复发性心肌梗死、心力衰竭、卒中和死亡）的残余风险仍然很大。因此，开发了风险预测工具来指导管理和预后判断。

GRACE风险评分是一种经过验证的工具，在欧洲指南中被推荐用于预测ACS住院期间和远期死亡率（IIa类推荐）。GRACE评分包含8个人口统计学和临床变量：年龄、心率、收缩压、ST段偏移、Killip分级、入院时心脏骤停、血清肌酐水平和心肌酶升高，并且在非ST段抬高型心肌梗死中显示出较强的预后价值。然而，其在STEMI患者中的预测性能尚未得到充分研究。

在STEMI中，冠状动脉疾病的程度是风险分层和管理决策中不可或缺的部分。约40%至65%接受经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者患有多支血管病变，这带来了不同的不良心脏事件风险。在这种情况下，解剖学疾病负担和血运重建的完全性都在预后中发挥着关键作用。当代试验和指南支持在选定的多支血管病变患者中进行完全血运重建，无论是在指数住院期间还是作为分期进行。尽管冠状动脉解剖结构和血运重建策略的预后重要性已得到公认，但GRACE评分等广泛使用的工具并未纳入解剖学疾病负担。

虽然基于血管造影的评分，如SYNTAX评分，提供了详细的解剖学评估和手术指导，但其使用主要局限于导管室，较少被整合到床旁临床决策中用于风险分层。相比之下，病变冠状动脉血管的数量是一个简单、普遍可用的解剖学参数，在诊断性血管造影期间很容易获得。

因此，评估GRACE评分的预后准确性是否因冠状动脉疾病程度而异，提供了一种实用且临床相关的方法来理解其在不同解剖疾病特征中的表现。因此，我们假设STEMI患者基线时显著的解剖性冠状动脉狭窄负担可能会改变GRACE评分的预后表现。为验证这一点，我们首先在一个当代真实世界的STEMI人群中描述了GRACE评分。然后，我们检查了其预后和区分性能是否因解剖疾病的程度（根据基线时有显著狭窄的冠状动脉血管数量定义）而异。

方法

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

研究设计与人群

这项回顾性研究在CardioLines冠状动脉生物库中进行，这是一个单中心、观察性生物库，旨在研究ACS患者的预后因素和病理生理学。CardioLines的设计先前已有描述。简而言之，2015年至2021年间所有疑似ACS并有指征进行急诊冠状动脉造影的患者都被邀请参与研究并签署知情同意书。对于早期死亡的患者，通过延迟同意的方式纳入。对于当前研究，我们分析了年龄≥18岁，根据欧洲心脏病学会指南确诊为STEMI并接受经皮冠状动脉介入治疗的患者。研究方案符合赫尔辛基宣言，并获得了当地伦理委员会（荷兰格罗宁根）和国家监管机构的批准，所有患者均提供了知情同意。

研究数据

研究数据，包括临床、围手术期、实验室、血管造影和事件详情，均从电子健康记录中检索。我们研究了GRACE 2.0评分，该评分已针对预测初始住院期之后的事件进行了验证。GRACE 2.0评分是使用研究入组时收集的年龄、心率、收缩压、血清肌酐浓度、入院时心脏骤停、心肌酶升高、ST段偏移和Killip分级计算得出的。如果入院时高敏心肌肌钙蛋白升高，则将心肌酶升高设置为“是”。在这个仅包含STEMI的队列中，ST段偏移普遍存在，因此在所有患者的计算中均有效地设置为“是”。

基线冠状动脉造影和手术数据包括罪犯血管、存在显著狭窄的血管数量以及狭窄严重程度。显著狭窄定义为左主干>50%，或左前降支、左回旋支或右冠状动脉>70%。还记录了血运重建的完全性。排除无血管造影显著冠状动脉狭窄的患者，以专注于已确认的阻塞性冠状动脉疾病的不同分级水平。

事件定义和时间点

主要终点是1年内评估的全因死亡。次要复合终点包括1年内的全因死亡、复发性ACS、卒中和经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术血运重建。为评估模型随时间变化的区分能力，我们评估了30天、6个月和1年时的表现。

统计分析

使用连续变量的均值和标准差以及分类变量的频率或百分比总结基线特征。使用Wilcoxon秩和检验和χ²检验评估基于事件状态的组间差异。进行完整病例分析以计算GRACE风险评分。比较了基线时不同显著狭窄血管数量组的GRACE风险评分。为描述性目的拟合了单变量Cox比例风险模型。预先指定了多变量Cox比例风险回归模型，以评估GRACE风险评分与STEMI后1年内全因死亡和复合终点风险之间的关联，调整了病变血管数量、性别、心肌梗死病史、既往经皮冠状动脉介入治疗、高血压、高脂血症、糖尿病和血运重建完全性，这些协变量是基于临床相关性、既往文献证据事先选择的。考虑到事件数量，主要死亡模型限制在一组简约的协变量。在多变量Cox模型中，GRACE风险评分以每10分增量进行分析。为评估GRACE风险评分的预后价值是否随时间因血管造影冠状动脉疾病程度而异，在Cox比例风险模型中纳入了GRACE风险评分与血管造影显著病变血管数量组之间的交互项。

评估了GRACE评分对主要和次要终点的区分性能。生成30天、6个月和1年时的依赖时间的受试者工作特征曲线和曲线下面积（AUC）估计值，以评估预测准确性。通过使用Wald z检验比较1年内各亚组间的AUC，来检验按血管疾病亚组划分的区分能力差异。

通过比较使用Kaplan-Meier生存概率估计的30天、6个月和1年时的平均预测概率与观察到的发生率，评估GRACE评分对两个终点的校准。

在二次分析中，在按单支血管和多支血管（合并2支和3支血管病变）分层的血管疾病组内进行了Cox回归分析，以考虑有限的事件数和潜在的统计效力限制，同时探索效应修饰。使用Schoenfeld残差检查比例风险假设。

进行了敏感性分析，将GRACE风险评分建模为分类风险类别：低（1-108）、中（109-140）和高（>140），基于已建立的临床阈值。

双边P<0.05表示统计学显著性，置信区间为95%。所有统计分析均使用R Studio（R版本4.4.1 [2024-06-14]）进行。

结果

研究人群特征

在2015年3月至2021年3月期间入组的1213名STEMI患者中，排除了缺乏GRACE评分数据的患者后，有1150名患者被纳入当前分析。平均年龄±标准差为63.5±11.8岁，其中26%为女性。表1显示了按血管疾病组分层的研究人群的人口统计学和临床特征。无血管造影记录病变的患者（血管疾病=0，n=51）被排除在进一步分析之外。

在1099名患者中，单支血管病变患者中女性比例更高（29.8%），而双支血管病变（21.5%）和三支血管病变（23.0%）中女性比例较低。平均年龄和糖尿病患病率随血管累及而增加，而高血压、高胆固醇血症和心血管疾病家族史的患病率在各组间相似。吸烟在单支和双支血管病变患者中略高于三支血管病变患者。

GRACE风险评分分布

平均GRACE评分随血管累及而增加，单支血管病变为132.76±21.1，双支血管病变为138.50±20.8，三支血管病变为144.63±22.8（P<0.001）（表1）。

1年事件

共有44例全因死亡，94名患者在1年内经历了复合终点的至少一个组成部分。表S1显示了按血管疾病组划分的事件分布。

多变量分析

在多变量Cox回归中（GRACE评分作为连续变量建模），每10分增量与1年全因死亡风险增加31%（风险比，1.31 [95% CI, 1.16-1.47]；P<0.001）和复合终点风险增加14%（风险比，1.14 [95% CI, 1.04-1.25]；P=0.006）相关。冠状动脉疾病程度也与全因死亡风险增加（风险比，每增加一支血管为1.49 [95% CI, 1.01-2.18]；P=0.043）和复合终点风险增加（风险比，每增加一支血管为1.50 [95% CI, 1.14-1.98]；P=0.004）独立相关（表2）。GRACE评分与病变血管数量之间的正式交互作用检验在1年时对全因死亡（P=0.167）和复合终点（P=0.231）均不显著。

GRACE风险评分对事件的区分能力

在整个队列中，GRACE评分对全因死亡表现出中等区分性能，30天时AUC为0.71（95% CI, 0.59-0.76），6个月时AUC为0.69（95% CI, 0.55-0.69），1年时AUC为0.69（95% CI, 0.53-0.67）。对于复合终点，区分能力略低，30天时AUC为0.67（95% CI, 0.59-0.76），6个月时AUC为0.62（95% CI, 0.55-0.69），1年时AUC为0.60（95% CI, 0.53-0.67），表明随时间推移预测准确性仅为中等。

当按冠状动脉疾病程度分层时，GRACE评分在单支血管病变中对全因死亡表现出优异的区分能力（30天AUC为0.87，6个月AUC为0.84，1年AUC为0.77），在双支血管病变中区分能力中等（30天AUC为0.76，在1年内下降至0.62-0.68），而在三支血管病变中区分能力较差（所有时间点的AUC为0.53-0.57）（图1[A]）。

对于复合终点，区分能力在单支血管病变中最高（30天AUC为0.84），在双支血管病变中中等（30天AUC为0.79），而在三支血管病变中持续较差（所有时间点的AUC为0.48-0.52），所有亚组的预测性能随时间推移而下降（图1[B]）。

在GRACE评分依赖时间AUC的正式比较分析中，单支血管病变的区分性能高于多支血管病变，尤其是在30天和6个月时与三支血管病变相比，但这种差异在1年时减弱。双支与三支血管病变之间的差异仅在STEMI后早期存在，之后不再显著（表3）。校准分析显示，在30天、180天和365天时，预测风险与观察到的全因死亡率风险之间具有良好的一致性（图S1）。

在分层Cox模型的二次分析中，GRACE评分每增加10分，与单支血管病变患者结局的关联更强（全因死亡：风险比，1.50 [95% CI, 1.23-1.83]；P<0.001；复合终点：风险比，1.23 [95% CI, 1.05-1.45]；P=0.01），相比之下，多支血管病变患者（全因死亡：风险比，1.22 [95% CI, 1.05-1.42]；P=0.008；复合终点：风险比，1.12 [95% CI, 1.00-1.26]；P=0.04）（表S2）。

在将GRACE评分作为分类变量建模时，与高风险组相比，中风险组的全因死亡风险显著降低（风险比，0.46 [95% CI, 0.24-0.88]；P=0.018），但低风险组未见显著差异（风险比，0.90 [95% CI, 0.27-3.07]；P=0.87）。对于复合终点，GRACE评分各分类之间未见显著差异。病变血管数量与全因死亡（风险比，每增加一支血管为1.60 [95% CI, 1.09-2.35]；P=0.017）和复合终点（风险比，每增加一支血管为1.59 [95% CI, 1.20-2.09]；P=### 讨论

据我们所知，这是首个系统评估GRACE评分在STEMI后30天至1年内跨不同级别解剖性冠状动脉疾病表现的研究。在这个当代临床队列中：(1) GRACE评分随病变血管数量增加而升高；(2) GRACE评分和解剖疾病负担均独立预测全因死亡和复合终点；(3) GRACE评分在单支血管病变患者中表现出优异的短期和中等1年区分能力；然而，其预后表现在三支血管病变中减弱，GRACE与结局的关联在多支血管病变中持续弱于单支血管病变；(4) 尽管回归分析未显示GRACE与解剖疾病负担之间存在交互作用，但基于AUC的比较显示出显著异质性，GRACE评分在单支血管病变中表现出比多支血管病变更强的早期预后表现。总之，这些发现表明，尽管GRACE评分在较低负担疾病（特别是就诊后早期）的风险预测中仍然有用，但其区分效用在解剖性血管疾病负担增加时减弱。

GRACE风险评分在STEMI事件预测中的应用

GRACE风险评分最初是为预测ACS患者死亡风险而开发和验证的，但其在STEMI人群中的表现相对不一致。区分能力在STEMI中通常较低，可能是因为该评分并非专门针对这一亚组优化，风险分布较窄，且未纳入重要的STEMI特异性因素（如再灌注成功和梗死面积）。此外，只有少数研究仅在STEMI人群中评估了GRACE评分，大多数在单个时间点进行，通常报告中等短期区分能力，但随时间推移而下降，且未考虑解剖性冠状动脉疾病的程度。在一项三级中心研究中，Kumar等人报告在244天的中位随访期中，对主要不良心血管事件的区分能力中等（AUC 0.695），而Kong等人在一个较小的209名STEMI患者队列中观察到，6个月和1年时的AUC分别为0.75至0.76，但在4年时显著下降（AUC 0.62）。一项针对562名STEMI患者的大型研究报告了类似的、对死亡率和主要不良心血管事件的中等区分能力（AUC分别为0.64和0.66），随访约2年。其他侧重于早期（30天）结局的研究显示，预测价值AUC从较差到中等不等（0.54–0.65）。

冠状动脉疾病负担与GRACE风险评分

我们整体人群的区分结果与既往研究一致。然而，按冠状动脉疾病程度对人群进行分层后，揭示了各组的GRACE区分能力差异，这是以往未见报道的。对全因死亡的预测准确性在单支血管病变中始终高于整体队列，而双支或三支血管病变患者在6个月至1年时的区分能力较低。复合终点也观察到类似趋势，AUC差异显著。这些亚组差异可能反映了单支血管病变中基线临床风险范围更广，而多支血管病变中的高风险解剖特征降低了评分变异性，导致天花板效应，并限制了事件组与非事件组之间的分离。在临床上，这强调了在解读GRACE估计值时结合冠状动脉疾病程度的重要性，以指导风险分层和随访策略。

GRACE风险评分是仅结合临床和实验室参数的床旁风险分层工具。我们的分层分析扩展了既往ACS证据，揭示了STEMI中根据冠状动脉疾病负担提供的增量预后洞察。尽管纳入血管造影的评分（如CADILLAC风险评分）在当代心肌梗死队列中表现出与GRACE相当的住院期和2年结局预测能力，但比较GRACE与SYNTAX评分（反映冠状动脉疾病复杂性）的研究仅报告了弱相关性，表明GRACE在捕捉完整解剖疾病负担方面存在局限性。我们的发现表明，尽管GRACE风险评分可能无法预测解剖严重程度，但其预后表现显著受血管疾病范围的影响。

本研究中，GRACE评分每增加10分以及每多一支病变冠状动脉血管均与STEMI后1年内全因死亡和复合终点风险的增加独立相关。这些结果表明，GRACE风险评分所捕获的临床风险和解剖疾病负担在STEMI患者中保留了独立且附加的预后价值，突出了它们在STEMI后风险分层中的互补作用。

临床意义

我们的发现对STEMI术后风险分层具有重要意义。虽然重申了GRACE风险评分对不良结局的预后效用，但我们的结果表明，仅依赖临床变量可能会低估广泛冠状动脉疾病患者的缺血风险。此外，GRACE在预测复合缺血事件方面表现有限，支持采用更全面的、结合临床参数和解剖疾病负担的多模式风险评估方法。

这些发现支持对广泛冠状动脉疾病患者采取更定制化的管理方法，包括：

• 强化降脂治疗、更严格的血压和血糖控制，以及及早使用心脏保护药物。
• 更密切的临床监测和随访，尤其是在STEMI后头6个月内，我们的发现表明在此期间广泛冠状动脉疾病患者的残余风险仍然很高。

未来方向

未来研究应在更大的STEMI队列中验证这些发现，以评估在不同环境中的普适性。还需要前瞻性研究来开发和测试结合临床和解剖变量的综合风险模型。此外，需要试验评估强化药物治疗或更早的分期血运重建是否能减轻在广泛冠状动脉疾病中观察到的超额风险。

局限性

本研究应在若干局限性背景下进行解读。首先，其回顾性设计引入了选择偏倚的可能性，且亚组内的事件数量较少。我们考虑将全因死亡作为主要结局，这与GRACE推导一致，以确保稳健性和可比性；然而，这可能会保守地减弱与冠状动脉疾病负担的关联。第三，可能影响临床结局的STEMI后药物治疗未纳入分析。虽然模型中纳入了血运重建完全性作为调整，但未详细探讨不同血运重建策略和分期手术时机方面的差异，这值得在未来的分析中进行专门评估。

此外，与那些纳入综合解剖风险评分（如SYNTAX评分）或直接比较临床和解剖评分系统的研究不同，我们的目标是检查GRACE表现如何根据整体冠状动脉血管疾病负担而变化。因此，未计算详细的解剖复杂性评分，我们的发现不应被解读为对这些评分系统的比较。

尽管存在这些局限性，本研究仍有若干优势。它利用了反映当前管理实践的当代真实世界STEMI人群，增强了临床适用性。此外，我们评估了多个临床相关时间点的区分能力，提供了对风险预测如何演变的细致理解。第三，这些发现通过强调基线血管造影疾病负担的价值，支持STEMI中简化的精准风险分层方法，强化了指南趋势和ACS护理的未来方向。

结论

在这个当代STEMI队列中，我们证明了尽管GRACE评分在较低解剖血管疾病负担的患者中保留了较强的预后价值，但其区分性能随血管累及增加而下降。STEMI后仅依赖临床风险模型进行风险预测可能会低估广泛冠状动脉疾病患者的风险，强调了需要结合临床和解剖信息的更综合方法。有必要在更大、充分效力的研究中进行进一步评估。将解剖背景整合到预后评估中，最终可能增强早期风险分层和个体化管理策略。

资金来源

CardioLines得到荷兰学术医疗中心联合会（Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra）的Parelsnoer计划支持。

致谢

作者感谢所有为CardioLines做出贡献的人。

补充材料

• 文件 (jah370407-sup-0001-supinfo.pdf)：表S1–S2，图S1
• 文件 (jah370407-sup-0002-strobe.pdf)：STROBE清单

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【全文结束】