在美国农村地区，心脏病正逐渐夺走更多年轻人的生命。心脏病死亡率一直较高，这是由于多种因素的综合作用，包括药物滥用、健康状况不佳和医疗资源有限。
当埃弗拉姆·特雷姆布利（Ephraim Trembly）在马里兰州农村找到他的兄弟约翰时，约翰已经去世三天了。据他们的父亲约翰·特雷姆布利Sr.表示，约翰的死因不明，因为尸体已经严重腐烂，只能通过身上的纹身来辨认。验尸官发现了芬太尼的痕迹，因此可以合理推测约翰是因为过量服用毒品而死亡。但尸检还揭示了另一个更不寻常的情况：20岁的约翰的心血管系统已经被摧毁。
在去年去世之前，约翰大部分时间都生活在西弗吉尼亚州特拉阿尔塔，一个人口不足1500人的小镇。
五分之一的美国人居住在农村地区，平均寿命比城市居民少三年，主要是由于心脏病和中风。根据上个月发表在《美国心脏病学会杂志》上的研究，2010年至2022年间，农村地区工作年龄成年人的心血管死亡率增加了21%，这进一步加剧了这种差异。
这项研究是首次对新冠疫情时期的农村心血管健康进行全国性分析，波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的心脏病专家Rishi Wadhera博士说。Wadhera是该研究的高级作者。在2019年之前，无论是农村还是城市社区，心脏病和中风的死亡率都在下降，但在2020年疫情到来后，这些数字急剧上升，逆转了几十年的进步。
“在这个国家，年轻人的心血管死亡率增加是不可原谅的，”Wadhera说。
西雅图华盛顿大学全球心血管健康项目主任Chris Longenecker博士表示，这些发现并不令人意外，因为心血管死亡率在农村地区一直较高，这是由于多种因素的综合作用，包括药物滥用、健康状况不佳和医疗资源有限。但这项研究重新引发了关于这些差距扩大的原因以及是否有办法遏制这一趋势的问题。
“没有人希望看到自己的儿子在20岁就去世，他们还有整个生命在前面，”特雷姆布利Sr.说，“这真的不公平。”
城乡差距的驱动因素
在Wadhera的研究中，他和他的团队分析了超过1100万成年人的死亡证明数据。2010年至2022年间，25至64岁人群的心血管死亡率增加，而65岁及以上人群的心血管死亡率减少。在农村社区，这些增加的速度更快，减少的速度更慢。
从某种角度来看，这些差异归结于潜在风险因素的不同。Longenecker表示，过去十年中，高血压、糖尿病和肥胖症在年轻成年人中都有所增加，农村地区尤为严重。这与系统性问题有关，包括较低的健康教育水平、较高的失业率以及缺乏健身房和新鲜食物的便利条件。
小城镇和农村地区也受到了阿片类药物危机的特别打击，不仅恶化了人们的经济状况，还直接导致了心脏病死亡率的上升，西弗吉尼亚大学心脏病学系主任George Sokos博士说。兴奋剂过量——如甲基苯丙胺和可卡因——也在增加，2012年至2022年间增加了近九倍。
约翰·特雷姆布利Jr.在20岁时去世，尸检显示他的心血管系统已被摧毁。他的父亲说，约翰白天清洁出租房屋，晚上清洁商业场所。为了跟上繁重的工作安排，他开始使用甲基苯丙胺以保持清醒并加快工作速度。当他的女朋友因病住院一个月时，约翰还接替了她的清洁工作，同时每天驱车两个半小时去看望她。
“他在承担两个人的工作量，”特雷姆布利Sr.说，“他的老板根本不知道她住院了。”
然而，甲基苯丙胺也与心脏病和中风有关。长期使用可能已经摧毁了约翰的心血管系统，并可能促成了他的死亡，他的父亲说。
这些挑战在农村社区中因医疗资源有限而进一步加剧。
“我们在吸引初级保健医生方面有困难，”Sokos说，这使得预防心血管疾病或早期干预变得更加困难。而且，这还不包括缺乏心脏病专家来管理这些状况和治疗复杂病例。“我们无法足够早地接触到这些年轻的患者，”他补充道。
新冠疫情进一步放大了这些问题，Wadhera的研究发现，2019年至2022年间，城市地区的心血管死亡率上升了3.6%，而农村地区上升了8.3%。
“疫情是一个外部压力，使所有这些潜在的社会决定因素变得更糟，”Longenecker说。
例如，疫情期间过量用药死亡人数激增，治疗资源中断，人们转向药物作为应对机制。随着医院因新冠患者而紧张，农村地区医院关闭的速度创历史新高，预防筛查和心脏病发作及中风的住院率大幅下降。
“不仅仅是医院紧张导致的中断，”Wadhera说，“许多人只是害怕进入医院或医疗场所接受治疗。”
远程医疗本应弥合这一差距，但证据表明，它实际上可能加剧了不平等，因为没有互联网接入的农村社区被抛在了后面。事实上，超过三分之一的西弗吉尼亚人没有互联网接入，而在那些有互联网接入的人中，不到一半拥有高速互联网。
“我的病人会开车到加油站停车场，连接互联网，然后用手机进行远程医疗访问，”Sokos说，“病人想要医疗服务，但他们无法获得。”
未来的解决方案
在美国农村地区，扭转心脏病和中风的上升趋势并不是一个创新问题。
“我们在这里进行的是尖端的医疗技术；我们正在做全国其他地方都没有做的机器人手术，”Sokos说，“但同样重要的是，我们需要深入基层，接近患者，提供基本的医疗服务。”
西弗吉尼亚大学试图通过雇佣更多的助理医师和执业护士，以及赞助外国培训医生的签证来解决这些问题，WVU的心胸外科医生Jeremiah Hayanga博士说。
疫情期间，该大学还介入购买了苦苦挣扎的农村医院，以维持该地区的医疗资源，Hayanga说。
对于Longenecker来说，任何前进的道路都需要社区驱动的方法。为此，他领导了一个研究网络，借鉴世界各地的医疗保健交付经验，并将其应用于美国的农村社区。
约翰·特雷姆布利Jr.白天清洁出租房屋，晚上清洁商业场所，当他的女朋友生病时，他还接替了她的清洁工作。为了跟上工作进度，他开始使用甲基苯丙胺以保持清醒并加快工作速度。
一个项目涉及培训接受过戒毒治疗的人进入社区，对使用甲基苯丙胺的人进行心力衰竭测试。
另一个项目向社区卫生工作者提供超声波机器，以便他们检查患者的心脏病。
“他们在乌干达使用这种方法，”Longenecker说，“为什么不能在美国的印第安保留地也这样做呢？”
总的来说，这个想法是跨越地理障碍，将心血管护理带到人们所在的社区，Longenecker说。非洲国家在这方面取得了显著成效，在社区环境中提供艾滋病护理，而在美国，黑人社区的血压服务越来越多地在理发店提供。
“美国农村地区的‘理发店’等价物是什么？”Longenecker问，“高血压护理并不是火箭科学；你可以在社区中做很多事情，无论是在图书馆、教堂或其他地方。”
这项工作的核心是与农村社区的积极互动，他说。毕竟，切诺基民族的经历将与阿拉斯加边疆或南部农村的黑人社区完全不同——后者有时被称为“中风带”。Wadhera论文的一个关键限制是，它没有分析种族和族裔数据，或各州之间的地理差异。但这就是实地工作的意义所在。
“我们能否与农村社区一起进行实际的严格实施科学研究？以确定如何在你们的社区中重新构建医疗服务的提供方式，以解决这些不平等问题？”Longenecker问。
不确定的未来
更好的医疗交付肯定会帮助解决农村心血管不平等问题，但不一定能解决其背后的经济社会驱动因素。
“这是一个曾经依赖煤炭开采的社区，”Hayanga说，西弗吉尼亚人现在正因这些工作机会的消失而挣扎，而没有足够的替代工作。“我们需要支持当地社区，使他们能够谋生。”
尽管如此，Hayanga和Longenecker仍然充满希望，看到新的兴趣和研究资金投入到城乡不平等问题中，以及这一问题在全国范围内受到更多关注。
“在国会，许多这些更农村的州由共和党代表，现在该党处于掌权地位，”Longenecker说，“我很好奇这将如何影响围绕农村健康的政策决策。”
但对于约翰·特雷姆布利Sr.和他的已故儿子来说，任何改变都已经太晚了。
“我们能做什么？我们如何帮助？你只能站在一边看着，”他说，“有一个方法可以帮助我们的亲人会更好。”
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