摘要： 妊娠期急性心肌梗死（AMI）是一种罕见但危及生命的情况，具有独特的病理生理机制和管理挑战。我们报告了一例28岁女性在妊娠37周时因自发性冠状动脉夹层（SCAD）引发AMI的病例。最初入院时表现为胸骨后疼痛和短暂的心电图变化，随后肌钙蛋白水平显著升高，促使多学科重新评估。最初采用保守治疗，但由于反复出现胸痛和恶化的心电图表现，不得不进行紧急冠状动脉造影。该程序证实左回旋支动脉长段夹层，并通过“支架内支架”技术成功实施经皮冠状动脉介入治疗。鉴于其妊娠高风险性质，抗凝治疗经过仔细调整以尽量减少围产期出血并发症。在39周时，她通过剖宫产分娩出一名健康的新生儿。干预后一年随访显示整体改善，仅有轻微残留后遗症，包括轻度左心室功能减退和细微心电图变化。此病例突显了妊娠期SCAD相关AMI诊断和管理的复杂性，强调需要制定平衡母体心血管风险与胎儿安全的个体化治疗策略。鉴于SCAD在此人群中的罕见性和标准化指南的局限性，积累临床经验对于未来完善管理方法至关重要。
关键词： 急性心肌梗死，自发性冠状动脉夹层，妊娠，管理
引言
超过33.3%的妊娠相关死亡是由心血管疾病引起的，其中急性心肌梗死（AMI）是孕产妇死亡的重要因素之一。虽然妊娠期和产后早期AMI的风险相对较低（每10万次妊娠中有6至10例），但它比育龄非妊娠女性高出三倍。经历AMI的孕妇住院死亡风险高出22倍，死亡率为37%，并可能导致母婴双亡。过去20年中，妊娠期AMI的发病率有所增加，这可能是由于平均孕产妇年龄上升和风险因素增多所致。AMI的病因也显著不同。在普通人群中，大多数病例由动脉粥样硬化性冠状动脉疾病引起。然而，在孕妇中，大约40%的AMI病例与自发性冠状动脉夹层（SCAD）有关。动脉粥样硬化约占27%的病例，而非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）则占到29%。
SCAD的病理生理仍不清楚且可能为多因素的。它涉及自发性冠状动脉夹层，伴有或不伴有内膜破裂。SCAD通常与动脉病、结缔组织疾病和自身免疫性疾病相关。尤其是妊娠晚期和产后的女性风险更高，特别是那些接受过不孕治疗（包括体外受精）的女性。
病例报告
一名28岁的女性，第三胎，妊娠37周，因呕吐、恶心、胸骨后紧缩性疼痛和心跳加速感被急救医疗服务送往地区中心医院。她将症状归因于前一天晚上饮用低酒精饮料（300毫升淡啤酒）和薯片。
她的病史显示曾有四年的吸烟史，每天最多吸15支烟（包年指数：3）。她在本次怀孕时戒烟。家族史无心血管疾病、结缔组织疾病或猝死记录。患者的产科史包括2015年11周妊娠时自然流产。2018年有一次无并发症的足月妊娠，顺产一名健康女婴，体重3300克。
急救医疗团队给予解痉药效果甚微。从症状发作到住院的时间为7小时。入院时立即进行了心电图（ECG），未见急性缺血迹象。肌钙蛋白I测量值为0.10 ng/mL（正常值：最高0.16 ng/mL）。常规实验室检查显示总胆固醇（TC）为7.03 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.70 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.48 mmol/L，甘油三酯（TG）为2.74 mmol/L。这些结果被认为符合妊娠晚期的生理变化，并不代表原发性脂质异常。
| 图1 入院时初始心电图记录。未见急性缺血迹象。
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入院后，患者继续经历反复的胸骨后紧缩性疼痛。复查显示肌钙蛋白I水平显著升高，入院后4小时达到14.31 ng/mL。重复心电图（图2，2023年9月24日心电图）显示导联I、aVL和V4-V6 ST段抬高，导联II、III、aVF出现对应ST压低，导联I和aVL出现负向T波。超声心动图显示室间隔和左心室前壁运动减弱，左心室射血分数为50%。鉴于患者的临床症状、心电图发现以及心肌坏死标志物的增加，结合相关专家的意见，决定将患者转移到能够提供专业护理的中心。
| 图2 随访心电图显示ST段抬高和对应变化，表明急性缺血性损伤。
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因此，患者被收入妇产医院重症监护室进行进一步观察和持续心脏呼吸监测。立即在产科部门进行超声波检查以评估胎儿状况。入院时，患者没有报告任何不适，心电图也未见异常。考虑到心电图上短暂、迅速演变的变化，显然与胸骨后疼痛相关，并且随着时间推移心肌坏死标志物显著升高，初步诊断为急性2型心肌梗死。
决定采取保守治疗，患者开始接受每日两次皮下注射依诺肝素0.4 mL和每日一次100 mg阿司匹林（ASA）。第二天，患者再次抱怨严重的胸骨后疼痛，尽管使用硝酸盐仍未缓解，需要使用阿片类止痛药。响应这一情况，立即进行了超声心动图，显示左心室前壁节段运动减弱。重复心电图（图3，2023年9月26日心电图）已登记。上述变化被解释为AMI扩展，促使决定进行紧急冠状动脉造影以确定后续治疗策略。在冠状动脉造影过程中，使用股动脉入路。注意到左前降支动脉（LAD）中远段有长段夹层（图4A）。然后使用“支架内支架”技术植入两个Resolute Integrity（DES）支架系统。随访血管造影显示LAD完全支架展开，定位良好，通过LAD的主要血流恢复（TIMI - 3；TIMI心肌灌注分级 - 3）（图4B）。左回旋支动脉和右冠状动脉未见明显狭窄。
| 图3 症状复发时拍摄的心电图，揭示缺血性变化的扩展。
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| 图4 (A) 冠状动脉造影识别出左前降支动脉的长段夹层（箭头）。(B) 支架置入后血管造影确认受影响动脉的血流恢复（椭圆）。
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PCI后，患者的治疗方案中添加了每日一次75 mg氯吡格雷和每日一次1.25 mg比索洛尔。关于妊娠管理，多次咨询了包括产科和心脏病学专家在内的多学科团队。患者在高危产科重症监护室持续监控。考虑到妊娠37-38周和手术分娩相关的高风险，对抗血小板和抗凝治疗进行了调整。具体而言，停用了氯吡格雷，依诺肝素替换为肝素。肝素剂量为每六小时7000 IU，并监测活化部分凝血活酶时间。建议最后一剂在计划分娩前不超过四小时给药。
在妊娠39周时，由于自然临产和胎膜破裂，存在纯臀位，决定通过剖宫产进行分娩。一名女婴出生，体重3300克，身长54厘米，Apgar评分为8/8。术后第4天，患者和新生儿出院回家。提供了关于持续药物治疗的建议，特别是继续DAPT（ASA和氯吡格雷）12个月。
随后的随访期无异常。产后4个月，她的血脂谱恢复正常：总胆固醇4.71 mmol/L，LDL-C 2.9 mmol/L，HDL-C 1.54 mmol/L，甘油三酯0.93 mmol/L，支持之前升高与生理性妊娠变化相关的解释。心肌梗死后一年，心电图显示顶点延伸至室间隔的持续瘢痕，轻微ST段抬高和V3-V4导联双向T波（图5，2024年11月11日心电图）。超声心动图显示保留的左心室射血分数。在一年随访中未观察到血管或系统性结缔组织疾病的临床证据。
| 图5 一年后随访心电图，显示残余非特异性ST-T异常。
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讨论
妊娠期心血管风险因素与一般人群一致，包括心血管疾病家族史、血脂异常、糖尿病和吸烟。妊娠特定因素包括多囊卵巢综合症、初潮早、产妇年龄超过35岁、妊娠糖尿病、先兆子痫和激素治疗使用。
尽管患者在妊娠期间停止吸烟，但她之前的烟草使用可能增加了血管脆弱性。几项研究已将吸烟确定为SCAD的潜在风险因素，无论是与妊娠相关的还是非妊娠相关的病例，可能是因为其在血管炎症和内皮功能障碍中的作用。特别是一项针对患有SCAD的女性的荟萃分析显示，吸烟是最常报告的心血管风险因素之一，几乎存在于近四分之一的病例中。另一项研究发现吸烟与SCAD患者死亡率增加之间存在显著关联。
同样，尽管妊娠期高脂血症已被提出通过内皮功能障碍或氧化应激等机制影响血管功能，但其在SCAD中的直接作用尚未得到证实。SCAD通常与脂质沉积或冠状动脉粥样硬化斑块无关。在妊娠期间，生理性高脂血症是公认的：随着妊娠进展，总胆固醇和LDL-C通常上升30-50%，甘油三酯上升50-100%，HDL-C上升20-40%。患者第三孕期的血脂谱与这些预期变化一致，随访中的正常化支持了暂时性生理反应的解释。这些发现强调了在妊娠期间解释血脂值时需考虑孕周特异参考范围的重要性，而不是孤立地假设病理意义。
妊娠相关SCAD可能是由于剪切应力增加、孕酮升高降低动脉弹性以及雌激素诱导的高凝状态和胶原抑制。心输出量和血容量的增加也有贡献。它通常影响主要冠状动脉，导致射血分数降低和严重的母婴并发症。
管理妊娠相关SCAD患者具有挑战性，尤其是在诊断该病症方面。在70%的病例中，SCAD表现为典型的心电图ST段抬高。然而，近三分之一的患者没有冠脉循环受损的心电图迹象。在本病例中，早期心电图显示前侧壁短暂ST段抬高，在疼痛缓解后消失，最初提示血管痉挛性心绞痛。心肌损伤的关键指标是肌钙蛋白I水平的持续升高。值得注意的是，肌钙蛋白优于CK-MB在孕妇中的应用，因为CK-MB可能由于子宫收缩或分娩期间细胞破裂而上升，其在妊娠期和产后期的特异性较低。
鉴于患者转院时没有明显的临床症状，最初选择了保守治疗。然而，由于症状（心绞痛、呕吐）复发，伴随恶化的心电图变化和严重心律失常，后来对此进行了重新评估。对于妊娠期AMI的管理策略尚无共识，每个病例都需要个体化的方法。对于非妊娠相关的SCAD，保守治疗显示出比妊娠期和产后期更好的结果。在妊娠期SCAD患者中，冠状动脉介入与较高的夹层进展风险和新医源性夹层的发生相关。此外，冠状动脉造影（CAG）期间X射线暴露对胎儿的潜在影响令人担忧。在CAG期间，患者的辐射剂量小于20 mGy，而胎儿的辐射剂量估计为0.074 mGy。胎儿畸形风险在低于50 mGy的剂量下很小，而在高于150 mGy的剂量下可能致命，取决于妊娠年龄。因此，可以得出结论，冠状动脉造影期间的辐射剂量对大多数妊娠患者来说通常是安全的。另一种选择是使用计算机断层扫描冠状动脉造影，特别是在非ST段抬高心肌梗死患者中，但它可能会导致延误，并不总是能有效检测小范围的夹层。经皮介入的通路途径也很重要。桡动脉通路相比股动脉通路减少了胎儿的辐射暴露，因为它避免了直接的X射线暴露，因此更常推荐用于妊娠妇女。此外，桡动脉通路与较少的并发症相关，例如出血。然而，一些研究表明，股动脉通路对妊娠期SCAD患者可能更有效，因为它与桡动脉通路相比，医源性夹层的发生率几乎少三倍。在我们的患者中，使用了股动脉通路，手术过程中未观察到夹层区域的扩大。
药物管理，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的双重抗血小板治疗（DAPT），有特定的考虑。根据最新的欧洲心脏病学会指南，建议在妊娠期PCI后的DAPT中使用氯吡格雷，因为它比糖蛋白IIb/IIIa抑制剂更安全，因为后者在妊娠期使用的数据缺乏。然而，关于高血栓风险患者或近期干预患者的劳动期间DAPT持续时间尚无明确指南。一些研究显示积极结果，而另一些报告指出长期使用DAPT的严重副作用。决定继续长期DAPT，在计划剖宫产前短期停用氯吡格雷。出院后，患者继续12个月的DAPT，无并发症。
虽然案例突出了诊断和管理的关键方面，但也有一些局限性。这些是单个患者观察所固有的。未进行血管内超声或光学相干断层扫描，这可能提供更精确的动脉夹层特征。此外，未进行进一步调查以评估可能的潜在血管或结缔组织疾病。然而，该案例反映了现实世界的临床复杂性，其中决策往往必须基于不断发展的症状和有限的诊断数据。
结论
妊娠期心肌梗死的问题涉及多个方面，包括年轻女性缺乏传统风险因素的情况下急诊诊断的挑战，以及缺乏明确的、定义性的算法来选择管理策略（保守/侵入性）。此外，对抗凝和抗血小板治疗的体积和持续时间存在不确定性。由于在孕妇中进行随机临床试验的可能性相当有限且存在问题，未来积累足够的现实世界实践中的临床病例报告将允许为管理这一患者群体形成合理的专家意见和循证建议。
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